內部控制在三甲醫院現代管理中的應用

李建強

摘要：三甲醫院內部控制制度的建設與完善，在現代醫院管理中對其業務活動、經濟活動實行過程監督、控制及考核，對于風險識別、風險預警、風險管控、風險處置等都具有指導作用，最終使醫院能夠在良性循環中對風險進行防范，達到提高經濟效益與社會效益的目的。

關鍵詞：內部控制制度 三甲醫院 現代管理 風險控制

醫院內部控制是指依照法律和國家各項政策、方針和規章制度。以制度建設、內部牽制、分級授權等措施.對醫院各部門的經濟及醫療業務相關活動所實行的監督、控制和考核，以達到預防風險、防漏除弊、提高經濟效益和社會效益的目的。其本質是防范風險。提高效益。

三級甲等醫院是我國現行醫院評級中的最高等級。代表了一個地區醫療技術、管理水平、服務能力的最高水平。一般都具有高級技術和學術人才密集、設備和物資種類繁多、經費使用量大、內部流程復雜、環節多等共同特征。同時也意味著容易出現管理漏洞、發生管理風險。隨著公立醫院改革的深入推進，人才流動性更強，倒逼公立醫院人力成本不斷攀升，同時由于藥品零差率政策帶來的有效收入下降，致使公立醫院面臨運營成本不斷攀升和盈利能力不斷受到擠壓的雙重壓力。特別是在當前新時期背景下，識別并防范風險，以規范運營來降低成本，以流程優化和系統管理來提升效率和執行力，尤其是在保證發展動力的同時防止系統性管理風險發生成為三甲醫院各級管理者不得不面對的重大課題。因此。利用內部控制原理，建立健全內部控制制度，并實施行之有效的內部控制。達到增收降耗控風險在醫院現代管理中具有積極的現實意義。

一、建立良好的內部控利環境是開展內控的基礎

（一）領導層高度重視并帶頭踐行內控制度

內控工作是“一把手”工程，其機構設置、人員配備、流程設計、組織實施都與“一把手”支持力度密不可分。尤其是在實施過程中，單位領導層尤其是“一把手”是否帶頭踐行。是內控工作能否順利開展的關鍵因素。例如我們醫院在公務出差報銷制度中規定了乘坐動車只能報銷二等車票。超支部分自費，院長出差乘坐了一等車票，財務部門在費用審核中照例核減了超支部分

（二）建立健全的法人治理結構是重點

按照公立醫院改革的要求，建立符合現代醫院管理的決策、執行、監督相互分工、相互制衡的法人治理結構，制定醫院章程，明確理事會、監事會、院務會的權利義務和議事規則，形成決策、執行、監督相互制衡的權力運行機制。在此基礎上制定符合“三權”分離原則的內部控制制度，方能充分發揮內控的約束、管控職能。將內控向更廣域、更深入推進。

（三）管理者的道德價值觀

現代管理注重企業文化及其在價值觀導向上的重要作用，管理者的價值取向既受制于組織的管理理念又影響著組織的管理理念，一方面，在組織中，管理者作為組織中的成員，其價值觀從屬于整個組織管理理念，這是組織目標的客觀要求。另一方面，管理者作為管理主體，其價值觀左右著組織管理理念的確立。管理者的價值觀通過命令鏈傳遞到下屬人員。由此影響到下屬人員決策處理權的范圍。當每一層級決策都朝向由更高管理層所制定的源于價值觀目標時，管理者個人價值觀就對組織管理理念產生影響，進而影響組織中的職工、病人、供應商等利益相關者的利益。從而讓各利益相關方感知組織的道德價值觀，影響組織社會責任的履行。管理者的道德價值觀是怎么影響到組織的內控環境呢？管理者將其道德價值觀通過制定組織對職工的激勵和約束制度，即組織對職工的各種行為給予獎勵或懲罰，符合制度規范的（包括內控制度規范）給予獎勵，不符合的給予懲罰。從而營造遵章守紀的內部環境，最終實現員工個人與組織形成同質價值觀。

（四）始終把質量作為第一要務

中國缺少百年老店的原因是多方面的，但有很重要的一個原因是很多企業老板只追求眼前利益，將短期利益最大化，為片面追求降低成本，生產商不惜制假，銷售商不惜售假，服務商不惜降低服務品質，法律法規也沒有對制假、售假者以足夠的懲戒，一致其犯規的成本太低，雖然年年運動式的打假不斷，但制假售假者仍前仆后繼。醫院的服務對象是人的身體，承受著病人的生命之托，醫療質量永遠是醫院發展之本，生存之基，沒有質量的基石，醫院就成為無源之水無本之木，必將被市場所拋棄。

（五）充分發揮內部審計的監督作用

華為總裁任正非有一次去日本出差，公司內審部門在其報銷的費用中發現有酒店的洗衣費，審計部就找到任正非，對不起得退回來，退回來后還得寫檢討。

（六）崇尚優秀的組織文化

內控環境的優劣，重中之重是崇尚什么樣的組織文化。一個始終秉承誠信為本的企業不一定都會做大做強。但一個天天算計著用“地溝油”賺黑心錢的企業是肯定不會成為跨國企業的?？v觀華為、海爾、聯想這一批在國內國際都有影響力的企業，其成長史無不與優秀的企業文化密不可分，華為崇尚“以客戶為中心，以奮斗者為本，長期堅持艱苦奮斗”，海爾的企業文化核心是創新，聯想企業文化倡導的是“以人為本，客戶至上”。由此可見，無論是強調誠信、還是明確提出客戶就是中心，客戶至上，亦或是創新，其實質無疑都是將客戶視為生存之本。

二、識別風險是內部控制的前提

（一）將內控原則根植于所有制度建設和流程設計中

單位不僅僅是要建立內控制度的制度，而且要在所有的制度中都要貫徹內控的原則和理念，不僅是經濟管理制度，也包括業務管理制度。比如在工程維修管理中。我們在制度中就規定了從發起維修申請到支付維修款項的工作流程：首先由使用科室提出申請，總務科接到申請后提出維修方案和工程預算（5萬元以上的維修需要由第三方公司編制工程預算）.在報分管院領導審核后，公開掛網采購確定維修公司，簽訂合同由法律、財務、審計部門會簽?？⒐び墒褂每剖?、總務、財務、審計共同驗收并由審計部門出具審計報告后才能支付維修款。

（二）人員的勝任能力是基礎

人是做一切事的實施者。讓適合的人做適合他做的事，讓專業的人做專業的事，是每個組織有效運作的基礎。尤其是在三甲醫院這種專業技術很強、內部分工相對較細的組織。醫學、護理學、藥學、財務、統計、設備、工程、院感、保健等專業學科量多且專業性極強。這種情況既為內部控制提供了良好的基礎條件，但如果各專業崗位人員配備出現不專業或缺乏責任心.內部控制實施的有效性就會大打折扣。我們分別在財務、審計、醫務、護理、藥學等管理部門配備了專業管理人員，部門負責人都是在該領域的專家型人才，不但十分熟悉本部門工作流程和風險防控點。也能不斷發現其他部門的風險點及其對組織和本部門的風險影響。因此，一把手領導要有利用內控識別、化解系統性風險的紅線意識，通過有效的組織領導，不給系統性風險滋生的土壤。分管副職院領導要有管控分管領域關鍵風險的前瞻意識和能力。將重大風險化解于萌芽階段。部門負責人要有主動識別、預防部門風險的具體措施，善于在經營管理過程中不斷發現和解決本部門結構性問題和風險。部門工作人員要有時刻預防風險的強烈意識，將經手的每筆業務都以監督者的角度重新審視有無違法違規違紀的嫌疑，善于角色互換，善于換位思考和處理問題。

三、內部控制的主要措施

（一）建立不相容崗位分離是所有崗位設置應遵循的根本原則

西方組織管理學認為.人天生是自私的、懶惰的、貪婪的。正因為單個的個人與生俱來的自私、貪婪、惰怠，所以，當這些個體的人組成一個組織的時候。不可避免地會造成組織犯錯、舞弊和惰怠。站在風控實施者或者監督者的角度思考和看待這個問題，得出的結論是每個人及其所處的崗位都有犯錯、舞弊的可能。因此對于一個單位來說，風險無處不在，內部控制應是全員覆蓋，全業務流程覆蓋，組織中每個人既是控制者又是被控制者，控制與被控制互相交織形成一張嚴密的內控網絡，像蛛網觸一發而動全身，是內控達到的最高境界。而不應有基于人性本善的思維人為出現控制真空點。對于內控的組織者來說。在崗位設置時即秉承內控的原則，將不相容崗位和部門互相分離，由兩個以上的人或部門實施是最有效的辦法。如出納與會計崗位分離，由2人或2人以上負責。是典型的在一個部門內部的不相容崗位分離。貨物、工程及服務購買一般都是公立醫院的重大事項，將需求申請、需求論證、采購、驗收、使用交由不同部門實施，甚至由不同的副職院領導分管.是典型的不相容崗位在不同部門互相分離的措施，能夠達到更好的內控效果。雖然有效率降低的風險。但相對于出現舞弊可能的風險。顯然是利大于弊，而不應單純以成本效益的借口假以否定。

（二）信息技術在現代內控中所起的重要作用及面臨的新挑戰

1.充分發揮HIS等系統在業務系統中的控制作用.控制系統本身的引發的新風險。

醫院的HIS、LIS、PACS等業務信息系統是維持醫院運轉的基礎系統，已經滲透到業務工作中的方方面面。是醫務人員使用最多的信息化工具。通過對現有醫療業務流程的優化和再造，極大的方便了病人就醫和醫務人員的工作，減輕了醫務人員的工作負荷。提高了工作效率。但風險同樣不可忽視。比如信息系統對電源和網絡穩定性和可靠性高度依賴，一旦供電出現問題，如果沒有可靠的備用方案，就會導致整個醫院運行陷入癱瘓，醫生不能用電子病歷下醫囑、收費系統不能收費、藥房不能發藥、物資無法入庫。因此，總務科需要提高自備電源的可靠性，信息科要對網絡設施設備進行定期巡檢、保證備份網絡暢通、加強數據分級訪問和寫入控制，防范網絡攻擊，各使用科室要加強對使用人員管理。防范非工作人員接觸和使用終端。

2.充分利用HRP系統在運營管理中的控制作用，提升執行力和應變能力，降低運營成本。通過整合新建或整合現有財務、預算、績效、固定資產、物資、人力資源等子系統及其數據資源。產生統一、完整、準確、及時、可靠的運營數據資源，為決策提供更精準、更有效的依據。如果再輔以OA辦公平臺系統，通過對現有管理流程優化和再造，使內控更加有效、工作效率更高、成本更節約.將醫院管理帶入新的境界。比如在物資采供方面，通過上線供應商管理系統，將物資庫房管理與供應商管理融合，將采購信息與供應商信息全部放在線上運行。既提高了工作效率，又提高了采購透明度，可以減少舞弊行為。通過將財務報銷從線下搬到線上。將傳統的人工審核交由信息系統根據預選設定的規則自動審核，將人工傳遞單據交由信息系統根據授權在線上自動傳遞，審批完成后自動進行會計賬務處理、自動填制支付憑證，不但減少了各審批環節費時費力的負擔，還能防止報人情賬和人為失誤給單位造成損失。

（三）建立第三方適時評價制度，控制缺陷。減少風險發生

由于大多數單位內控系統是自建的，由于自身視角、閱歷、知識的局限性，會造成“不識廬山真面目。只緣身在此山中”的局限性。聘請第三方專業機構對單位層面的內控措施和實施效果進行客觀公正的評價突破自身局限性、完善內控措施的、提升內控效果的有效方式。如專業會計師事務所、財務咨詢公司、行業協會專家團隊等機構和組織，能從不同視角，利用不同經驗和專業素養審視現行內控措施的必要性、有效性，減少漏洞，減少舞弊發生的機會。

（四）建立定期報告與公示制度

將內控措施和實施效果定期向職工和社會公眾公開，接受施工和公眾監督，既是單位內控自信的表現，也能促使單位領導層持續關注和重視內控工作。不斷完善內控措施，還能利用群眾智慧，營造人人都參與內控工作的文化氛圍，從而發現內控工作中的問題，補齊內控短板，最終實現整個醫院內部控制的良性循環，達到經濟效益與社會效益的雙豐收。