分隔型慢性硬膜下血腫術后復發因素回顧分析

龔凱 阮士艷 閆凱旋 周新民 高恒

(東南大學醫學院附屬江陰醫院神經外科，江蘇 江陰 214400)

慢性硬膜下血腫(chronic subdural haematoma, CSDH)是常見的神經外科疾病，分隔型慢性硬膜下血腫(septated chronic subdural haematoma, sCSDH)是當中的特殊類型，其特征在于血腫腔由纖維間隔分成不同部分。經皮穿刺引流術、鉆孔引流術(burr hole drainage, BHD)和開顱手術被廣泛應用于CSDH治療[1]。 然而，部分sCSDH的患者有時在常規治療后會經歷復發、惡化甚至死亡[2]。曾有研究認為，內鏡手術(endoscopic surgery, ES)在治療sCSDH上優于其他手術，我們在以前的研究中也討論過其優缺點[3]。本次回顧性研究主要探討sCSDH復發的相關因素，并評估上述手術方法在預防sCSDH復發方面的療效。

對象與方法

一、一般資料

從2009年5月至2014年10月，共有76例sCSDH患者在我神經外科中心接受治療，其中男51例，女25例，年齡49～85歲，平均年齡約(68.31±8.74)歲。

二、臨床表現

患者中臨床癥狀表現為頭痛40例，肌力下降16例，認知障礙7例，癲癇發作3例?；颊咧杏?2例存在與sCSDH復發相關的既往史及個人史因素，其中10例存在1種以上的所述因素。另外，根據Markwalder分級標準：患者為1級44例， 2級21例， 3級7例， 4級4例(表1)。

三、影像學檢查

所有患者手術前后均接受頭部計算機斷層掃描(computed tomography, CT)確認CSDH診斷，CT顯示血腫腔混合密度的患者進一步接受頭部磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)確認其sCSDH的診斷。影像資料顯示術前中線偏移范圍在5.4～19.4 mm。術后中線偏移范圍在2.1～7.3 mm。另外，我們發現血腫腔內新生血管的存在也可能是導致復發的重要因素，因此也納入到本次研究中，血腫腔內新生血管基于以下兩個成像特點來鑒定：①新生血管在MRI上表現流動空影；②新生血管對其周圍內膜的牽引力在MRI上形成“山”字形外觀[3]。

四、分組及治療

本次回顧性研究中，將分別接受BHD和ES治療的患者分為BHC組(52例)和ES組(24例)。對于需要進行雙側手術的sCSDH患者，在與患者及家屬溝通選擇BHD與ES中一種完成雙側血腫清除。

BHD組患者在全麻下接受BHD手術治療：患者仰臥位，肩部墊高約15 cm，同時頭部向對側旋轉約45°。在病灶上方作長約3 cm縱向切口，擴張切口后剝離骨膜；然后鉆孔顯露硬腦膜，用15號弧形刀片打開硬腦膜并懸吊；最后用生理鹽水沖洗血腫腔，置入引流管。ES組患者在全麻下接受ES手術治療，體位與BHC組一致，術者使用銑刀沿血腫腔的長軸在其邊緣完成直徑約2.5 cm骨窗，然后在硬腦膜行半圓形切口并懸吊，打開血腫腔壁層，應用3 mm 0°內鏡(STORTSTM，德國)與吸引管進入血腫腔進行探查并清除血腫，見血腫內包含有多個纖維隔膜并予以清除；若術中在血腫腔發現內新生血管，予以電凝并離斷。最后反復沖洗血腫腔，置入引流管后骨瓣復位。所有患者術后保持仰臥位以促進引流管引流，根據術后頭部CT檢查和引流管引流量拔除引流管。

ES組術后中線偏移距離(4.94±2.29)mm顯著小于BHD組的(6.21±2.24)mm(P<0.05, 表1)。

表1 術后兩組患者臨床資料的比較

Tab 1 Multivariate analysis of the post-operative surgical comparison of between two groups

ItemES groupBHC group Post-operative mid-line shift (mm)4.94±2.29a6.21±2.24 Complications (%) Y5.313.2 N26.355.3 Recurrence rate (%)8.713.7 Outcome(%) Favourable28.961.8 Unfavourable2.66.6

aP<0.05,vsBHC group

Note: ES: Endoscopic surgery; BHD: Burr hole drainage.

本次回顧資料中兩名患者發生手術后死亡，ES和BHD組各有1例。 ES組患者死于腎衰竭，BHD患者為術后腦干出血。其余74例患者中，69例恢復良好，其中ES組22例(28.9%)，BHD組47例(61.8%)，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。BHD組術后并發癥發生率(19.2%)稍高于ES組(16.7%,P>0.05，表1)。

六、數據處理

應用SPSS 19.0進行統計學分析，以P<0.05顯示差異具有顯著性。BHD和ES組間性別、Markwalder分級、血腫部位、新生血管、臨床特征、既往病史、并發癥以及預后應用卡方檢驗比較，對存在n<5的數據應用Fisher精確檢驗。通過方差分析對兩組患者的年齡、術前術后腦中線偏移，進行了比較。應用應用Fisher精確檢驗評估不同因素和疾病復發間的關系。

表2 內鏡組與轉鉆孔組一般臨床資料比較(%)

Tab 2 Comparison of personal and medical characteristics of the patients between the two groups (%)

CharacteristicES groupBHC group Gender Male18.448.7 Female13.219.7 Age (years)66.00±6.8966.38±9.35 Markwalder grading system 119.738.2 27.919.7 32.66.6 41.33.9 Site of haematoma Bilateral7.914.5 Unilateral23.753.9 Pre-operative midline shift (mm)11.75±2.8913.00±3.77 Clinical features Headache22.443.4 Weakness5.315.8 Cognitive decline2.66.6 Seizure1.32.6 Medical history N14.530.3 Y**17.138.2 Chronic Alcoholism3.95.3 Hypertension10.525.0 Diabetes mellitus1.37.9 Anticoagulation2.63.9 Antiplatelet6.611.8

**More than one disease per patient is considered.

結 果

ES和BHD組在性別、年齡、Markwalder分級、臨床表現以及既往病史的比較上均無顯著差異(P>0.05)。頭MRI顯示18例患者血腫腔中存在新生血管，其中13 例接受ES治療(72.22%)，只有5例患者接受BCH治療(38.46%)。兩組間單及雙側血腫發生率無顯著差異(P>0.05)。在中線偏移水平上，BHD組患者為(13.00±3.77)mm，較ES組的(11.75±2.89)mm稍高，但組間差異不顯著(P>0.05, 表2)。

表3 相關因素與sCSDH患者復發相關性統計學分析 (%)

Tab 3 Statistical analysis of the relationship between patient characteristics and sCSDH recurrence (%)

ItemRecurrenceYN Gender Male10.050.0 Female2.937.1 Age (years) <601.417.6 Markwalder grade Good8.1 77.0 Bad4.110.8 Side of haematoma Bilateral9.5a16.2 Unilateral2.771.6 Pre-operative middle-line shift ≤10 mm4.123.0 >10 mm8.164.9 Post-operative middle-line shift ≤10 mm9.585.1 >10 mm2.72.7 Neovessel Y4.120.3 N8.167.6 Surgery ES2.728.4 BHC9.559.5 Medical history Y6.845.9 N5.441.9

aP<0.05,vsN.

術后隨訪顯示9位患者復發。男性和年齡≥60歲患者RR高于女性及年齡<60歲，但年齡和性別均對sCSDH復發無顯著影響(P>0.05)。另外，Markwalder 3、4級患者的RR顯著高于Markwalder 1、2級患者(P<0.05)，雙側sCSDH患者的RR亦顯著高于單側sCSDHs(P<0.05)。而術前術后中線偏移對sCSDH復發均無顯著性影響(P>0.05)。盡管血腫腔是否具有新血管的sCSDHs與復發無顯著相關性(P> 0.05)，然而具有新血管的RR高于無新生血管者。資料中，接受BHD的sCSDH患者RR比接受ES(8.70%)的患者高(13.7%)，但兩種手術對復發并未產生顯著影響(P>0.05，表3)。

討論

對于sCSDH而言，術者需要處理兩個問題：①有效去除壓迫血腫；②降低術后復發幾率。既往研究表明，ES利用小骨窗口可以高效的探查并清除血腫腔[3]。但較少有針對性的研究不足以證明ES在治療sCSDH方面優于其他手術技術。本次回顧性研究主要目的就是確定與sCSDH復發相關的因素，評估ES和BHD在降低sCSDH的RR上療效。

一、性別與年齡

本次研究中，BHD和ES組之間的性別和年齡均無顯著差異，兩種因素在sCSDH復發相關性上也無顯著影響。然而男性患者和老年患者的RR高于女性患者和年輕患者。老年患者凝血系統不穩定也是導致復發的可能原因[4-5]。另外，男性患者的RR高于女性，可能因為男性患者容易經歷較女性患者更多的創傷。

二、術前Markwalder分級

Markwalder分級不良通常是嚴重血腫壓迫的結果[1]，嚴重血腫壓迫會降低腦的再膨脹和彈性，可能導致復發[6]。我們也發現不良Markwalder分級患者存在相對較高的RR，但統計結果顯示其與sCSDH的RR無顯著相關性，這可能與本次研究中較少樣本量有關。

三、血腫部位

本次資料中，雙側和單側sCSDH之間存在RR的顯著差異，提示雙側sCSDHs比單側更易復發，這與前人研究一致[7]。雙側sCSDH往往表現嚴重的腦萎縮，導致術后腦組織再擴張緩慢而血腫再次形成[7]。與此同時，雙側sCSDHs患者常伴有相對較長的凝血時間，也是造成復發原因。

四、術前術后中線偏移

盡管資料中術前術后中線偏移都未顯著影響sCSDH患者的RR，單我們的分析結果表明術后中線偏移> 10 mm者更傾向于復發。術前中線偏移> 10 mm已被認為是術后腦膨脹不良的風險因素[6]，會增加血腫再積累的幾率而導致復發。本研究結果與既往研究結果之間的差異可能是由于納入的雙側sCSDH病例，其中線偏移與腦組織受壓情況難以準確評估。

五、新生血管

本次回顧性分析表明新生血管與sCSDH復發無顯著相關性。18例伴有新生血管者RR為16.7%高于無新生血管者為10.7%。但伴有新生血管的5例患者在接受BHD治療后有3例出現復發(60.0%)，而該類患者接受ES治療均無復發。從側面說明新生血管可能為促進sCSDH復發的重要因素。有研究證實，sCSDH血腫腔中多種生長因子的高表達會形成較多管壁不穩定的新生血管，近而易導致復發[8]。

六、既往疾病史

目前研究已經證實，由于會導致肝功能和凝血功能障礙，并引起毛細血管功能紊亂，糖尿病，抗凝藥物，抗血小板藥物，高血壓和長期酗酒等均易導致sCSDH復發[7,9]。資料中的42例患者存在疾病史，但其中10例伴有多種疾病史。因此，我們無法確定單一某種疾病為主要復發因素。資料顯示存在疾病史的患者RR(12.8%)僅略高于無疾病史者(11.4%)，這可能歸因于上述例患者接受ES治療(7.8%)要低于接受BHD治療者(14.3%)。

七、ES與BHD

與CSDH不同，sCSDH由于有分隔膜的存在而無法單純靠沖洗引流來清除血腫腔[10]，術者需要在創傷相對較小的情況下清除血腫及血腫腔內相關結構而降低RR。因此ES可能存在以下優勢：①可以多角度在血腫腔內觀察，幫助術者更高效的清除血腫；②可以對血腫腔內的血管、新生隔膜等可能復發因素進行定位，并在直視處理予以相應處理；③術中發現腔內存在一些小血管的滲出，可以直接止血。盡管如此，本次研究中BHC和ES組間RR無顯著差異提示ES在降低sCSDH復發方面并不優于BHD。

綜上所述，雙側sCSDH是唯一與sCSDH復發相關的因素。而年齡≥60歲，不良Markwalder分級，血腫腔內新血管及既往疾病等可能增加術后復發的可能。