過敏性鼻炎的中醫治療※

周 峻趙凡瑩郭雨晴

（1 北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700）

過敏性鼻炎（Allergicrhinitis，AR） 又稱變應性鼻炎，是特應性個體接觸變應原后主要由IgE介導的介質(主要是組織胺)釋放，并有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病。以突然和反復發作的鼻腔瘙癢、噴嚏陣作、流清涕、鼻塞聲重等為主要癥狀。AR是耳鼻咽喉頭頸外科臨床最常見的疾病之一，保守估計全球 AR患者約 5億人［1-2］。

1 診斷和治療

1.1 診斷依據 （1）癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現2個或以上，每天癥狀持續或累計在1 h以上，可伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀；（2）體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；（3）變應原檢測：至少一種變應原SPT和或血清特異性IgE陽性。AR的診斷應根據患者典型的過敏病史、臨床表現以及與其一致的變應原檢測結果而作出［1］。

1.2 AR的治療原則 包括環境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育［2-3］。AR的主要治療方法是藥物治療和變應原特異性免疫治療。

2 AR的中醫認識

過敏性鼻炎屬中醫“鼻鼽”“鼽嚏”等范疇?！抖Y記·月令》有“季秋行夏令，則其國大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”的記載；《內經》提出“鼻鼽”病名；唐代孫思邈從肺、腎虛論治本??；金元劉河間從火熱論之，東垣認為其屬虛、屬寒；明清醫家則多從“肺脾氣虛”辨治［4］；現代學者多認為肺、脾、腎虛損為其內因，風寒異氣之邪侵襲為外因；其病位主要在肺、脾、腎，亦可在腦、肝、皮毛；病屬本虛標實［5］，其發展、轉歸與肺的功能狀態關系密切［6］。本病基本分為肺虛感寒、脾氣虛弱、腎陽不足證型。在此基礎上有肺寒飲犯、肺經郁熱、瘀血阻竅、濕困脾虛及肝膽熱盛等不同證型［7］。

3 現代醫學研究

經過大量的研究顯示中草藥成分具有抗過敏、抗炎和免疫調節作用［8-9］。Hu G等［10-12］的實驗研究采用臨床隨機、雙盲、安慰劑對照試驗和薈萃分析方法，其結果顯示中草藥對改善常年性、持續性AR的鼻部癥狀有效，且安全性良好。

4 醫案舉隅

北京中醫藥大學陳明教授喜宗經方、時方之旨，靈活組方，善以合方治療呼吸系統、消化系統等疾病。筆者有幸跟隨陳老師出診，現將陳老師用麻黃附子細辛湯治療過敏性鼻炎驗案一則整理分析如下。

李某，男，18歲。2015年 12月 6日，初診：主訴：反復鼻塞、流清涕、噴嚏連作 3年，加重 1月?，F病史：患者自述三年前因受涼出現鼻塞、鼻癢、流清涕，陣發性噴嚏癥狀，于北京醫院診斷為過敏性鼻炎，服西藥治療 (具體不詳)癥狀有所緩解，后反復發作，受涼后加重?；颊咭辉虑耙驓鉁伢E降出現鼻塞、鼻癢，打噴嚏，于北京醫院就診，予以氯雷他定等藥物治療，效果不顯。故尋求中醫治療?？滔掳Y：鼻塞、鼻癢，噴嚏連作，流涕、質清量多。晨、晚較甚。微惡風寒。無咳喘、胸悶。形體偏瘦、四肢不溫、面色

白、納眠可，二便可。舌胖苔薄白、脈沉細。中醫診斷：鼻鼽。（腎陽不足，外感風寒證）。處方：麻黃細辛附子湯加減（具體如下）：生麻黃 3 g，細辛 3 g，炮附子（先下）6 g，荊芥 6 g，防風 6 g，蒼耳子 12 g，辛夷（包煎）6 g，白芷10 g，山萸肉15 g，熟地黃15 g。7付/水煎溫服，日 1付，早晚分服。囑其注意保暖、飲食清淡。

二診：患者噴嚏、鼻塞均減少，舌脈同前，效不更方。仍以麻黃細辛附子湯加味：生麻黃 3 g，細辛3 g，炮附子（先下）5 g，蒼耳子 12 g，辛夷（包） 6 g，白芷10 g，川芎 8 g，荊芥 6 g，防風 6 g，山萸肉 12 g，熟地黃 12 g，10劑。

三診：因患者復診不便，其母親代訴，患者余癥皆減，舌脈同前。予以原方繼服7劑以善后。

5 醫案分析

肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。若腎陽不足，則命門火衰，不能溫養脾肺，水液失于溫化和固攝，寒水上泛不能自收，內外邪濁結聚鼻竅，可致鼽嚏。如《素問·至真要大論》所云“少陰司天，民病鼽嚏……少陰之復，煩躁鼽嚏，甚則入肺，咳而鼻淵”又《濟生方·鼻門》說：“風寒乘之，陽經不利，則為壅塞，或為清涕?！奔丛摬⊥庠谡T因是風寒上犯，阻滯經絡。風為陽邪，其性善行而數變，故癥見突然反復發作的鼻癢、噴嚏；寒為陰邪，其性收引、凝滯，故癥見鼻塞、流清涕。本案中患者患病日久，遷延不愈，久病及腎，氣血不足，衛表不固，腠理疏松，又風寒、癘氣之邪乘虛上犯鼻竅，因而發病。且患者素體腎陽不足，無以溫養四肢頭面，故癥見形體偏瘦，四肢不溫，面色 白。舌胖苔薄白，脈沉細均為陽虛內寒而兼外感寒邪之癥。

綜觀舌脈癥，其病位本在腎陽不足，而標在肺寒，當屬本虛標實之證。故診為鼻鼽（腎陽不足，外感風寒證）。治宜溫陽固表、通竅散寒。方用麻黃細辛附子湯加減。如鄭欽安《醫法圓通》所述：“腎絡通于肺，腎陽衰而陰寒內生，不能收束津液，而清涕亦出……法宜扶陽，如麻黃附子細辛湯之類”。

麻黃附子細辛湯首見于張仲景《傷寒論·少陰病脈證并治》：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！鄙訇幉〉牟C為里虛寒，即陽虛陰盛，其癥狀多為無熱惡寒，而不發熱，此文中初病即見發熱，故曰“反發熱”。初病之發熱多為太陽病的發熱特點，而太陽病之脈象應浮，此脈不浮反沉，脈沉主里，為少陰主脈，因此可知少陰里虛，脈證合參，此為陽虛外感，表里俱寒之證。若純以辛溫發散，則因陽虛而無力作汗，或雖得汗必致陽隨液脫，治當助陽與解表并行方中。方用麻黃行表以開瀉皮毛，逐邪于外；附子溫里以振奮陽氣，鼓邪達外；二藥配合，相輔相成，為助陽解表的常用組合。細辛歸肺、腎二經，芳香氣濃，性善走竄，通徹表里，既能怯風散寒，助麻黃解表，又可鼓動腎中真陽之氣，協附子溫里。三藥并用，補散兼施，使外感風寒之邪得以表散，在里之陽得以維護，則陽虛外感可愈［13］。方中加荊芥、防風以增解表散風之力。且二者溫而不燥。又加散風寒通鼻竅之蒼耳子、辛夷、白芷。山萸肉性酸微溫，歸肝腎二經，為平補腎陰腎陽之要藥。配以熟地以增補益肝腎、益精填髓之效。二診時患者的癥狀減少，說明初診時辨證準確，用藥得當，故方藥仍以麻黃附子細辛湯加減。三診時患者癥狀已明顯改善，予以原方繼服7劑以善后。

6 討論

大部分醫學者認為過敏性鼻炎的發病機制主要是因為肺氣虛弱、衛表不固導致風寒趁虛侵入機體而發?。?4］。往往忽略了由于腎陽不足、肺失溫煦而致鼻鼽的臨床證型。腎主水，腎藏精，主納氣。腎氣充沛，攝納正常，呼吸之氣方可由肺氣肅降而下納于腎，肺鼻才通和。若腎精不足，氣不歸元，腎失攝納，氣浮于上可致噴嚏頻頻。倘若腎陽氣不足，陽虛不能溫化水濕，寒水上泛，則致鼻流清涕不止。正如《素問》中記載“五氣所病……腎為欠為嚏”。指出腎氣虛衰，攝納無權，肺失溫養，風寒之邪得以內侵而導致鼽嚏的發生。

李海蓉等［15］根據臨床發病的特點結合患者年齡及臨床表現分析，發現過敏性鼻炎與《傷寒論》中麻黃附子細辛湯中的太少兩感證型極為相似。主要是因為少陰陽虛不足反復遭受風寒侵襲，腎臟陽氣不足，無法固本益氣，納攝無權，精氣輸布不全，肺臟與鼻功能失調而發病。由于其屬于太少兩感型病癥，表里均寒，單治表則傷里，單治里又會傷表，因此臨床治療中多采用表里雙治的方式進行治療。

對于麻黃附子細辛湯治療過敏性鼻炎的機制，胡培德［16］發現麻黃細辛附子湯濃度依賴性地抑制 CaIA23187和血小板活化因子（PAF)剌激引起的腹腔滲出巨噬細胞細胞內Ca2+濃度的上升，推斷麻黃附子細辛湯可能通過保護、穩定細胞膜而起抗炎作用。蔡芳燕等［17］不僅在細胞水平上驗證了前期推測出的部分抗炎藥效物質，還明確了麻黃附子細辛湯組方藥材部分活性部位及成分抗過敏性鼻炎的部分機制。

綜上所述，過敏性鼻炎的中醫臨床除治以祛風散寒、益氣固表、重視肺脾外，還應注重久病及腎、腎陽不足、肺失溫煦的臨床證型。而麻黃附子細辛湯在治療此種證型的過敏性鼻炎上有奇效。