兩種手術方案對＞60 mL的良性前列腺增生患者尿流動力學及性功能的影響

徐文芳 曾小明 余明主 譚公祥 鄭惠杰

1中國人民解放軍聯勤保障部隊第

908醫院泌尿外科330002南昌

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）為前列腺間質及腺體異常增大，常引起膀胱口梗阻、排尿障礙等[1]。目前，臨床上對于BPH的治療仍以外科手術為主，經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）被譽為治療BPH的標準術式[2]。經尿道前列腺氣化電切術（transurethral vaporization of pros?tate，TUVP）是由TURP改進而來的新型手術方式，能有效減少術中出血量，降低并發癥發生率[3]。近年來，醫療技術不斷進步，等離子技術逐漸被應用于外科手術的治療過程，安全性高、療效好，受到廣大醫師和患者的青睞[4]。經尿道前列腺等離子剜除術（transurethral plasma kinetic enucleation of prostate，PKEP）將等離子技術應用于BPH的手術過程中，對增生的腺體切除徹底、術后復發率低，尤其適合高齡、高危及體積較大患者的臨床治療，成為臨床BPH治療的重要術式之一[5-6]。本研究回顧性分析90例前列腺體積＞60 mL的BPH患者臨床資料，觀察TUVP術和PKEP術治療BPH的效果，重點分析兩種術式對患者排尿功能和性功能的影響，為BPH的臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月—2018年9月本院收治的BPH患者病理資料，納入標準如下：①經直腸指檢、B超或CT檢查，疑似腫瘤患者采用穿刺活檢明確診斷為BPH患者[7]，存在尿頻、尿急、尿不盡、排尿困難等臨床癥狀及體征；②年齡50～65歲；③前列腺體積大于60 mL；④尚有性生活史；⑤具有手術指征，可耐受手術治療；⑥臨床資料完整，對研究知情同意；⑦研究方案獲得醫院倫理委員會批準。排除標準：①穿刺活檢為前列腺癌或伴有上皮內瘤變者；②合并尿路感染、膀胱炎或既往泌尿系統手術史患者；③心、肝、腎等重要臟器功能不全者；④惡性腫瘤、血液系統或免疫系統疾病患者；⑤精神疾病患者或行為失常者；⑥隨訪失聯或中途改變治療方案者。

共90例BPH患者納入研究，根據手術方案不同分為TUVP組（41例）和PKEP組（49例）。TUVP組患者年齡50～65歲，平均（59.58±5.96）歲；病程6～60個月，平均（39.00±16.20）月；前列腺體積 65～143 mL，平均（112.85±21.52）mL。PKEP組患者年齡52～65歲，平均（58.62±5.88）歲；病程6～60個月，平均（38.28±16.56）月；前列腺體積 69～150 mL，平均（121.58±22.31）mL。兩組患者基礎資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表 1）。

1.2 手術方法

TUVP組接受經尿道前列腺氣化電切術，應用 F26史托斯電切鏡（26105FA，Storz，德國），環狀電極，設置電切功率150 W，電凝功率60 W，以0.9%氯化鈉溶液為術中沖洗液。實施連續硬膜外麻醉，取截石位，由尿道插入膀胱鏡，明確前列腺葉、尿道、括約肌以及膀胱頸等解剖標志，置入電切鏡，從膀胱頸口5點和7點部位電切至精阜上緣，均勻切割腺體，依次切割前列腺左側葉、右側葉，最后切割膀胱頸口和精阜周圍腺體，完全氣化清除增生腺體組織，修整創面及膀胱頸后電凝止血。術后留置F22三腔尿管，使用生理鹽水持續膀胱沖洗，常規抗感染治療。

PKEP組接受PKEP術治療，應用Olympus電切系統（A22201A，Olympus，日本），雙極電切環，設置電切功率120 W，電凝功率60 W，以0.9%氯化鈉為沖洗液。實施連續硬膜外麻醉，取截石位，經尿道插入膀胱鏡，明確前列腺葉、尿道、括約肌等解剖標志，置入電切鏡，從膀胱頸口6點切開至精阜，沿精阜上緣切開尋找包膜和增生腺體界面，沿包膜逆向剜除腺體中葉；由5點位置逆向分離，12點部位縱向切開，剜除左側葉；從7點部位正向剜除右側葉，粉碎并吸出剜除組織，修復創面并電凝止血。留置F22三腔尿管，生理鹽水持續膀胱沖洗，常規抗感染治療。

表1 兩組基礎資料比較 ±s

表1 兩組基礎資料比較 ±s

BC：膀胱順應性，1 cmH2O=0.098 kPa。

指標例數年齡/歲病程/月前列腺體積/mL PSA/（μg·L-1）Qmax/（mL·s-1）BC（/mL·cmH2O-1）PVR/mL IPSS評分/分IIEF-5評分/分CIPE-5評分/分P值-0.441 0.853 0.121 0.512 0.699 0.365 0.582 0.473 0.432 0.217 PKEP組49 59.58±5.96 39.00±16.20 112.85±21.52 6.28±2.56 7.48±2.06 169.80±36.33 75.39±9.85 27.68±2.96 17.52±3.47 26.63±3.25 TUVP組41 58.62±5.88 38.28±16.56 121.58±22.31 5.94±2.39 7.31±2.11 177.35±36.69 76.48±9.32 27.09±2.68 16.97±3.16 25.49±3.88 t值-0.774 0.186 1.567 0.659 0.388-0.911-0.553 0.713 0.789 1.245

1.3 觀察指標

①觀察兩組手術操作時間、出血量及術后尿管留置時間；統計兩組術后3個月內并發癥發生情況。②用尿流動力學測定儀（WIET800型）檢測患者Qmax、膀胱順應性(bladder compliance,BC)、PVR、等指標；③采用IPSS評判患者前列腺癥狀，總分為35分，分值越高表示癥狀越嚴重；④采用勃起功能評分表（IIEF-5）評價患者勃起功能狀況，采用射精功能評分表（CIPE-5）評價患者射精功能。尿流動力學指標、IPSS評分、IIEF-5評分及CIPE-5評分在術前1周及術后6個月時進行評定或檢測。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

PKEP組手術操作時間、出血量以及尿管留置時間均小于TUVP組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組手術情況比較 ±s

表2 兩組手術情況比較 ±s

組別PKEP組TUVP組t值P值例數4 9 41--手術操作時間/min 55.24±8.69 69.12±11.25-5.748 0.000出血量/mL 76.95±18.52 132.58±26.85-13.620 0.000尿管留置時間/d 3.94±1.46 5.15±1.58-4.259 0.000

2.2 兩組尿流動力學狀況比較

術前，兩組患者尿流動力學指標Qmax、BC、PVR及IPSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6個月，PKEP組患者Qmax、BC顯著大于TUVP組，PVR值及IPSS評分明顯低于TUVP組（P＜0.05）。詳見表3。

2.3 兩組手術前后性功能狀況比較

術前，兩組患者IIEF-5評分、CIPE-5評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6個月，PKEP組患者IIEF-5評分及CIPE-5評分均顯著高于TUVP組（P＜0.05），詳見表4。

2.4 兩組并發癥情況比較

PKEP組術后3個月內并發癥總發生率（8.16%）顯著低于TUVP組（21.95%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表3 兩組尿流動力學狀況比較 ±s

表3 兩組尿流動力學狀況比較 ±s

1 cmH2O=0.098 kPa

組別PKEP組TUVP組t值P值術后6個月14.39±1.95 18.12±2.31-6.880 0.000例數4 9 Qmax/（mL·s-1）術前7.48±2.06 7.31±2.11 0.388 0.699術后6個月19.61±4.24 15.28±4.19 5.397 0.000 BC/（mL·cmH2O-1）術前16.64±3.56 17.38±3.89-0.911 0.365術后6個月26.17±5.03 22.54±4.85 4.587 0.000 PVR/mL術前75.39±9.85 76.48±9.32-0.553 0.582術后6個月16.99±3.62 23.61±3.73-8.671 0.000 41--IPSS評分/分術前27.68±2.96 27.09±2.68 0.713 0.473

表4 兩組手術前后性功能狀況比較 ±s

表4 兩組手術前后性功能狀況比較 ±s

組別PKEP組TUVP組t值P值例數49 41 IIEF-5評分/分術前17.52±3.47 16.97±3.16 0.789 0.432術后6個月16.68±2.12 15.31±2.06 3.161 0.002--CIPE-5評分/分術前26.63±3.25 25.49±3.88 1.245 0.217術后6個月25.05±3.62 22.25±3.49 3.376 0.001

3 討論

BPH病程進展迅速，多數患者就診時前列腺體積可能超過80 mL，藥物保守治療效果較差，需采取外科手術治療[8-9]。既往臨床上多采用TURP術治療，但切除腺體不夠徹底、術后復發率高，且容易發生出血、電切綜合征等并發癥[10]。因此，亟需尋找一種更為安全有效的BPH外科治療方案。TUVP術通過對前列腺表面進行氣化，在需要切除的腺體表面形成凝固層，從而減少術中出血量，降低并發癥的發生率[11]。PKEP采用雙極等離子技術對增生腺體進行切割，精準定位外科包膜與增生腺體界面，完全剜除增生的前列腺組織，從而最大限度保證手術療效[12]。本研究結果顯示，與TUVP術相比，PKEP手術操作時間、出血量以及患者尿管留置時間均較少，且PKEP術后并發癥發生率也較低；說明行PKEP術治療體積在60 mL以上BPH的效果良好，安全性高。分析可能是由于PKEP采用冷切割技術，避免對腺體周圍組織的熱損傷，有效地保護包膜和減少閉孔神經反射；另外，PKEP熱穿透較淺，對創面凝固層損傷小，止血效果好，從而減少術中出血量。

BPH治療目標在于解除壓迫、消除癥狀，促使患者恢復順利、徹底的排尿功能[13-14]。尿流動力學是研究排尿、貯尿功能的學科，能準確反映排尿功能狀況。本研究結果表明，PKEP組術后6個月尿流動力學指標Qmax、BC顯著大于TUVP組，PVR值小于TUVP組，且PKEP組患者IPSS評分明顯低于TUVP組，說明PKEP術治療BPH更有助于改善患者下尿路狀況，促進患者排尿功能的恢復。分析其原因可能是：TUVP術過程中，受術野和操作范圍限制，無法將增生腺體完全切除；而PKEP術野良好，可清晰識別外科包膜與前列腺之間界面，有助于徹底剜除增生腺體組織，改善前列腺癥狀；另外，PKEP術中在外科包膜處直接止血，止血徹底，組織損傷小，利于患者術后康復。

有研究表明，BPH與性功能障礙總伴隨發生，BPH治療過程也可能影響患者性功能狀況[15-16]。隨著人們對生活質量的日益重視，患者要求在提升治療效果的同時，盡量控制對性功能造成的不良影響[17]。本研究中，PKEP組術后6個月時患者IIEF評分及CIPE-5評分均顯著大于TUVP組，表明PKEP術對性功能的影響相對較小。究其原因可能是TUVP術切割溫度較高，容易造成前列腺血管及海綿體神經灼傷，損傷勃起神經，影響術后性功能狀況；而PKEP術中等離子束切割熱損傷較小，組織穿透性弱，可有效降低精阜及外括約肌損傷，減輕術后勃起功能障礙；另外，PKEP沿包膜對增生組織進行剝離，對包膜外勃起神經損傷小，可減少術后性功能的影響。

結合本研究結果，在PKEP術中對患者尿控及性功能保護方面等，我們獲得以下經驗體會：①精準定位包膜平面，采用膜上技術最大限度保護包膜，減少對陰莖海綿體的損傷；②若包膜與增生腺體粘連嚴重或界面不清時，避免強行剝離，可采用順逆結合的剜除方法，防止包膜撕裂或穿孔；③手術過程中，注意保護精阜及其近端腺體組織，保護膀胱頸括約肌，減少射精功能損傷；④術后盡早移除尿管并鼓勵患者下床活動，從而加速患者康復。

綜上所述，與TUVP術相比，PKEP術治療體積在60 mL以上BPH的療效確切、安全性更高，可有效改善排尿狀況，且對患者性功能影響較小，值得在臨床上進一步推廣應用。