氣膀胱精準經尿道膀胱腫瘤切除術

孫圣坤 單立松 許勇 符偉軍 張旭

1中國人民解放軍總醫院第一醫學中心泌尿外科100853北京

2中國人民解放軍總醫院海南醫院泌尿外科

膀胱癌是男性常見的惡性腫瘤之一。75%～85%的膀胱癌在初次確診時腫瘤局限在膀胱黏膜層或黏膜下層，稱為非肌層浸潤性膀胱癌（non muscular invasive bladder cancer,NMIBC）。傳統經尿道應用電切環切除腫瘤，仍是NMIBC治療的金標準。腫瘤的碎片式切除、尿外滲、腫瘤細胞膀胱內外播散、閉孔神經反射是傳統TURBT的固有缺點，因此膀胱癌術后復發率高達50%～90%。

研究表明，初次TURBT與患者的預后強烈相關。因此，優化TURBT方法是提高膀胱癌治療效果的關鍵環節。近年來，我們采取了精準經尿道膀胱腫瘤切除術（accurate transurethral re?section of bladder tumor，ATURBT），該術式具有簡單易行、切除精準、徹底、出血少、可獲取完整標本等優點，而且能夠完全避免閉孔神經反射。2018年我們完成了 1例氣膀胱鏡下ATURBT，隨訪1年，手術效果滿意，顯示了該術式良好的應用前景，國內外尚未見報告，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者，男，55歲。主因“發現肉眼血尿1個月”于2018年8月6日就診。膀胱鏡檢查發現腫瘤位于左側輸尿管開口外上方，直徑約2 cm，血供豐富，蒂短。組織活檢病理結果為：膀胱低級別尿路上皮癌。于8月10日行氣膀胱鏡下ATURBT。

1.2 手術方法

1.2.1 氣膀胱鏡技術 患者全麻下取截石位，電切鏡（Storz F）進水口接CO氣腹，設定壓力維持1.463 kPa（11 mmHg），出水口關閉。經尿道直視下置入電切鏡，放空膀胱內尿液。

1.2.2 ATURBT 參照文獻[8]，以單極針狀電極為手術器械，在CO充氣情況下置入電切鏡，放出膀胱內尿液，首先行膀胱鏡檢查。確認膀胱腫瘤位置及大小后，按照ATURBT的方法，以針狀電極距離腫瘤基底邊緣0.5 cm正常膀胱黏膜進行電灼，再將針尖插入膀胱壁內，將組織向遠離膀胱壁的方向牽拉，電切切斷組織。沿腫瘤基底進行銳性結合鈍性分離。直至完整切除整個腫瘤。自電切鏡通道置入膀胱腫瘤取瘤器，完整取出腫瘤。注入蒸餾水沖洗創面及腫瘤接觸區域，留置尿管后以生理鹽水持續膀胱沖洗。術后24 h內給予鹽酸吡柔比星30 mg膀胱灌注。

2 結果

腫瘤位于膀胱左側壁，術中無閉孔神經反射，無明確出血。整塊切除腫瘤后使用取瘤器整塊取出腫瘤，離體腫瘤最大直徑1.5 cm（圖1）。手術歷時35 min，術中動脈血氣分析提示PaCO最高5.586 kPa(42 mmHg）。切除的標本病理檢查回報：膀胱低級別尿路上皮癌，切緣陰性。術后2 d拔除尿管，術后3個月復查膀胱鏡提示膀胱內創面愈合良好，術后1年隨訪未見腫瘤復發。

圖1 切除后的腫瘤

3 討論

傳統膀胱鏡檢查或手術中采用生理鹽水或甘氨酸等液體充盈膀胱，通過電切鏡的單一通道將電切環置入膀胱內，沿尿道軸方向拉動電切環，將腫瘤切碎后沖出。傳統TURBT忽視無瘤原則，并且受尿道口徑及較細的電切鏡通道的制約，習慣將腫瘤切成碎塊取出。采用液體充盈膀胱具有以下缺點：①出血時會影響視野清晰程度，并且腫瘤血管出血往往止血困難；②手術過程中脫落的腫瘤細胞隨液體在膀胱內播散，可能與膀胱腫瘤術后較高的復發率有關；③腫瘤切除過程中一旦出現膀胱穿孔，容易導致尿外滲及腫瘤細胞的膀胱外種植；④腫瘤在液體中呈半漂浮狀態，影響切除效率；⑤少數情況下甚至出現水中毒、可燃氣體在膀胱頂部蓄積導致爆炸，危及患者生命安全。

CO被廣泛應用于腹腔鏡手術中，具有無可替代的優勢。CO氣膀胱僅在膀胱及輸尿管末段手術中有少量應用報道。Yeung等對兒童輸尿管反流患者行氣膀胱下輸尿管再植術，認為CO氣膀胱下腔鏡手術安全有效。Mak等在腹腔鏡腎輸尿管全長切除時采用CO氣膀胱下切除輸尿管膀胱壁段，并縫合封閉輸尿管口。

既往研究發現，以CO氣體為介質，進行膀胱鏡檢查，血尿時不會導致膀胱鏡視野模糊。因此氣膀胱具有獨特的優勢。但由于受到器械及傳統TURBT碎片式切除的技術限制，進行氣膀胱鏡下腫瘤切除的報告非常少。國內張道新等認為CO氣膀胱TURBT術中出血不會影響手術視野，可更準確發現出血點并止血，未發現動脈性噴血及創面廣泛滲血，但仍需要行腫瘤碎片式切除，并且CO氣膀胱下閉孔神經反射仍存在。楊海超等通過恥骨上穿刺置入Trocar，采用氣膀胱腹腔鏡手術切除3例膀胱腫瘤，認為氣膀胱在治療特定情況下的膀胱疾病時有較高的應用價值。

基于此，我們在前期ATURBT的基礎上，設計了氣膀胱ATURBT，檢索既往文獻未見此類手術方式的報告。我們發現，該術式充分發揮了氣膀胱鏡和ATURBT各自的優勢：①使用CO充盈膀胱制造手術操作空間，發揮了氣膀胱鏡的視野優勢，視野比沖洗液清楚，可以切除膀胱壁全層及膀胱壁外組織，不會出現液體外滲；②切除過程中無出血，即使有出血也不會出現傳統電切應用灌洗液時血液污染視野導致的視野模糊不清；③盡管使用了單極電切，但由于采用了ATURBT的操作方法，因此處理膀胱側壁腫瘤時無閉孔神經反射；④由于不需要灌洗液及腫瘤整塊切除，因此不會出現腫瘤細胞隨灌洗液播散和種植，也節省了術中液體用量，符合無瘤原則；⑤整塊切除腫瘤，切除深度視腫瘤浸潤深度而定，發揮了膀胱腫瘤精準切除的技術優勢，并可完整取出腫瘤，便于做出準確的病理分期。

我們發現該術式尚有以下不足之處需要改進：①受膀胱內不斷產生的尿液的影響，三角區的腫瘤可能顯示不滿意；②單極切除過程中產生的煙霧較大，煙霧或尿液會污染鏡頭，需要頻繁擦洗鏡頭，延長了手術時間；④單極切割時電流的高溫效應，可增加組織結痂脫落導致繼發出血的風險。

綜上所述，我們認為，氣膀胱ATURBT避免了碎片式切除、穿孔、出血、尿外滲、腫瘤的膀胱內外播散、閉孔神經反射等傳統TURBT的所有缺點及并發癥。其所需的器械簡單，具備膀胱鏡基本操作技能的醫師即可開展，便于在基層單位推廣。但作為一個新型術式，還需要進行手術器械的優化和技術環節的完善，并在更多病例中進行更長時間的隨訪以觀察腫瘤學療效是否具有優勢。

展望未來，只要克服了經尿道手術器械的瓶頸，實現氣膀胱下多種器械包括腹腔鏡手術器械的組合使用，就可達到安全切除復雜性膀胱腫瘤（大體積、浸潤程度深）的目的。傳統膀胱腫瘤切除的所有缺點，在氣膀胱情況下都將被克服。由于使用了CO充盈膀胱，理論上切除深度將無限制，因此將會大大拓寬TURBT的手術適應證并增加手術的安全性。未來，這種術式將充分利用當前泌尿外科微創領域（腹腔鏡、經皮腎鏡、經自然腔道途徑）的技術進步，我們稱之為“超級經尿道膀胱腫瘤切除術（supertransurethral resection of bladder tumor，STURBT）”。我們近期在腎鏡監視下，結合CO氣膀胱，應用超聲刀進行了膀胱腫瘤切除（資料尚未公開報道）。但由于受到現有器械所限，還需要在恥骨上穿刺置入Trocar進行輔助。我們預計，隨著器械的改進，未來5～10年，在膀胱癌的外科治療領域，保膀胱手術方面會取得突破性進展，而STURBT在未來經尿道膀胱腫瘤切除領域將大有可為。