腹腔鏡與機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治性切除的回顧分析

于小平 阮東麗 楊艷 趙雪利

1空軍軍醫大學第一附屬醫院西京醫院泌尿外科710032西安

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是老年男性常見的惡性腫瘤之一[1]，前列腺癌根治術（radical prostatectomy，RP）被證實在治療局限性PCa中效果顯著[2]。近年來，腔鏡技術發展迅速，腹腔鏡前列腺癌根治術（laparoscopic radical prostatecto?my，LRP）已被逐漸應用于局限性PCa的治療[3]。但受腹腔鏡技術的限制，術者在精細、復雜的手術方面往往顯得力不從心。達芬奇外科手術機器人是一種全新的外科手術平臺，基于機器人輔助下的腹腔鏡前列腺癌根治術（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALRP）可為術者提供更加完整、清晰的手術野，在精細手術和復雜手術方面具其獨特的優勢[4]。RALRP技術目前已經廣泛應用于局限性PCa的治療，且有眾多研究報道了RALRP技術的優勢[5]。但RALRP技術受開展時間和術者熟練度影像較大，不同醫院或術者應用RALRP效果差異較大。為了充實RALRP技術研究結果，本研究通過回顧性分析538例接受RALRP手術患者臨床資料和隨訪資料，并與288例接受LRP組患者進行比較分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月－2018年7月期間，西京醫院泌尿外科收治的前列腺癌患者826例，根據患者采用治療方式不同，將患者分為RLRP組和LRP組，其中，RLRP組接受RLRP治療，共計538例，LRP組接受LRP治療，共計288例。納入標準：①術前根據臨床表現、前列腺穿刺活檢、生化檢查診斷為前列腺癌，且由術后病理確診為前列腺癌；②具有RLRP、LRP治療指征，即腫瘤分期為：T1～T2c期，部分T3a期及尿道括約肌和盆壁完整的T3b期；③患者同意接受RLRP、LRP治療；④患者臨床資料（術前診斷、手術記錄、麻醉記錄等）、隨訪資料完整。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能異常者；②存在多發骨轉移者；③既往接受過RLRP、LRP治療者。兩組患者年齡、身高、體重、術前PSA、Gleason評分比較，均差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

1.2 手術方法

RLRP：依據參考文獻[6]進行?；颊呗樽砗?，取剪刀體位，頭低腳高15°，常規消毒鋪巾。取前正中線臍上1 cm處，縱行切開3.5 cm，逐層分離進入腹腔，隨后腹腔鏡Trocar套管（美國強生公司，12 mm），將Trocar套管與皮膚縫針固定后，將腹腔鏡沿Trocar套管置入腹腔，維持氣腹1.862 kPa（14 mmHg），在腹腔鏡輔助下，分別在臍上8 cm與左右兩側腹直肌外側緣交界處放置1號臂Trocar套管和2號臂Trocar套管，然后在臍與右側髂前上棘連線外1/3交界處放置3號臂Trocar套管，臍與左側髂前上棘連線外1/3交界處放置助手入口普通套管。分別將腹腔鏡、單極電剪、雙極電凝置于1號臂、2號臂、3號臂Trocar套管。找到Retzius間隙，并充分游離，切斷雙側恥骨前列腺韌帶；隨后在雙極電凝和超聲刀協助下，將前列腺兩側組織和恥骨后組織分開，剪開筋膜和韌帶，顯露前列腺尖部，縫扎背靜脈復合體，充分保護輸尿管口的情況下顯露直腸前間隙，在助手配合下，剪開膀胱頸，打開Denonvilliers筋膜前層，游離雙側輸精管并用單極電剪切斷；鈍性分離直腸前列腺間隙至前列腺尖部，使用雙極電凝離斷前列腺側韌帶；隨后于前列腺尖部切斷背靜脈復合體，剪開尿道，分離前列腺尖部使前列腺完全游離，根據臨床分期行淋巴結清掃，最后縫合膀胱頸和后尿道，縫合完畢后更換F22三腔尿管，打氣固定，注入適量生理鹽水確認無吻合口滲漏，回抽確認無血凝塊后，妥善止血，放置引流，撤出機器人，關閉切口，完成手術。

LRP：依據參考文獻[7]進行。

1.3 評價指標

1.3.1 一般資料 包括患者年齡、身高、體重、術前前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）及Gleason評分。

1.3.2 術中情況 包括手術時間、術中出血量和輸血率（輸血率=輸血例數/總樣本數×100%）。

1.3.3 術后情況 包括患者下床時間、切緣陽性率（切緣陽性率=切緣陽性例數/總樣本數×100%）、漏尿率（漏尿率=漏尿例數/總樣本數×100%）、引流管拔除時間及術后住院時間。其中，根據文獻[7]，將術后標本以薄層切片（2～3 mm）法送病理檢測，若標本表面可發現前列腺腫瘤細胞，則定義為切緣陽性。

1.3.4 隨訪情況 隨訪12個月，隨訪內容包括完全尿控率和生化復發率。其中，患者術后不需要借助尿不濕，則可視為完全尿控，完全尿控率=完全尿控例數/總樣本數×100%；患者手術結束2周后隨訪期間，若PSA連續兩次≥0.2 μg/L，則視為生化復發，生化復發率=生化復發例數/總樣本數×100%[7]。

表1 兩組患者一般資料比較 ±s

表1 兩組患者一般資料比較 ±s

組別RLRP組LRP組t值P值例數538 288--年齡/歲69.22±6.80 68.79±6.24 0.891 0.373身高/cm 171.65±3.78 171.80±4.03 0.531 0.596體重/kg 68.27±3.62 67.88±3.79 1.451 0.147術前 PSA/（μg·L-1）43.67±37.62 44.72±36.50 0.386 0.699 Gleason評分/分6.71±1.22 6.68±1.24 0.335 0.738

1.4 統計學方法

應用統計軟件SPSS 20.0進行統計分析，正態分布計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

術中情況方面，兩組患者術中出血量、輸血率比較，均差異無統計學意義（P＞0.05）；RLRP組手術時間少于LRP組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術中情況比較

2.2 兩組患者術后情況比較

術后情況方面，兩組患者切緣陽性率、漏尿率比較，均差異無統計學意義（P＞0.05）；RLRP組下床時間、引流管拔除時間、術后住院時間少于LRP組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.3 兩組患者隨訪情況比較

隨訪情況方面，兩組患者均無直腸損傷、淋巴瘺等情況發生。完全尿控率、生化復發率比較，均差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

3 討論

PCa是常見的泌尿生殖系統惡性腫瘤，腹腔鏡技術的發展，為PCa切除提供了創傷小、恢復快的選擇。但由于前列腺解剖位置的特殊性，腔鏡下操作復雜，給術者帶來了不小的挑戰。RL?RP技術通過視覺放大，將圖像放大3～10倍，為術者提供了高保真術野，機械臂高度靈活且具有濾震作用，減少了復雜區域手部震動的影響[8]。自2000年首例RLRP完成到現在，美國已經開展了10萬臺以上RLRP手術，已有超過75%的PCa患者采用RLRP進行治療，幾乎可以替代LRP成為治療PCa的標準術式[9-10]。國內開展RLRP技術起步較晚，于2009年完成首例RLRP，截止到目前，已有眾多國內學者報道了RLRP技術的應用[11-13]。但受到術者操作熟練程度和選擇觀察指標的影響，不同報道中關于RLRP技術的優勢不盡相同。因此，有必要從術中、術后、隨訪等多方面對RLRP技術的優劣性進行探討。

本研究結果顯示，術中情況方面，RLRP組患者和LRP組患者術中出血量、輸血率差異不顯著，但RLRP組手術時間明顯少于LRP組。這一結果與田雪梅[14]、黃勇[15]報道一致。手術時間可在一定程度上反應手術操作難度，在RLRP技術的支持下，術者獲得了更清晰的術野，提高了操作穩定性，因此，整個手術時間較LRP明顯縮短。盡管也有報道稱RLRP技術對于減少術中出血量也有益處[15]，但我們本次研究尚未觀察到這一結果，這可能與術者行LRP手術熟練程度更高有關。術后情況方面，兩組患者切緣陽性率、漏尿率比較，差異不顯著，但RLRP組下床時間、引流管拔除時間、術后住院時間顯著少于LRP組。術后下床時間、引流管拔除時間是反映患者術后恢復情況的指標，患者術后住院時間也可間接反映患者恢復情況。結合本研究結果可以認為，RL?RP技術對促進PCa患者術后恢復具有積極的意義。既往一項多國家聯合研究報道結果顯示，LRP手術切緣陽性率為16.3%，RLRP手術切緣陽性率為13.8%[16]，而本研究結果高于這一報道，這可能是我國PCa患者分期較晚有關。漏尿是RLRP或LRP圍術期常見并發癥，這與術者的手術技術密切相關，本研究尚未發現RLRP在減少漏尿發生率上具有優勢，但兩組患者的漏尿率均低于國內其他報道[13-15]。隨訪情況方面，兩組患者完全尿控率和生化復發率的組間差異不顯著。PCa根治術后尿失禁會嚴重影響患者的生活質量，目前研究認為，術中尿道括約肌損傷可能是導致尿失禁的主要原因[15-16]。既往研究報道RLRP術后12個月尿失禁平均發生率為16%，低于 LRP[17]。本研究中無論是 LRP還是 RLRP，均有較高的術后尿控恢復率，且二者無明顯差異，低于以往研究報道。這可能是與術者手術技術的進步有關。生化復發是反應PCa根治術后遠期預后的指標，其與腫瘤分期密切相關。本研究結果初步認為RLRP技術對PCa患者遠期預后受益影響不大。受樣本量和精力限制，本次未對腫瘤分期進行分層研究，這也是本研究不足之處。

表3 兩組患者術后情況比較

表4 兩組患者隨訪情況比較 %（n）

綜上所述，RLRP技術安全可行，與LRP相比，具有術中減少手術時間，促進患者術后早期恢復等優勢，但在遠期療效療效方面，卻不存在優勢。但同時也應看到，由于本研究為單中心研究，研究結果不具有普遍性，需要后期大樣本量多中心研究對結果進一步證實。