常規超聲與超聲造影在腎腫瘤伴靜脈瘤栓“301分級系統”診斷中的臨床應用研究

李秋洋 李楠 黃慶波 彭程 馬鑫 張旭 羅渝昆 唐杰

1中國人民解放軍總醫院超聲診斷科100851北京

2中國人民解放軍總醫院泌尿外科

腎腫瘤合并靜脈瘤栓患者的首選治療方案是腎腫瘤根治性切除聯合靜脈瘤栓取出術，無轉移患者的術后5年生存率達60%[1-2]。該手術是泌尿外科領域最具挑戰性的手術之一，難度大、風險高，圍術期瘤栓脫落易導致患者死亡，而科學、有效的術前決策是降低圍術期死亡率的關鍵。經典的Mayo分級系統在開放手術的策略的制定中發揮了重要作用[3]，降低了該類手術的風險，然而該分級系統不適合指導制定機器人及腹腔鏡微創手術的手術策略。2017年，北京市瘤栓協作小組結合腎腫瘤伴靜脈瘤栓的診療特點和現狀，依據與術前影像學可辨認的重要解剖標志[4]，提出了新的瘤栓分級系統——“301分級系統”，并納入包括瘤栓高度在內的多種考量因素，為每一級分類制定了相應的處理策略[5]。在新的分級系統中，如何通過影像學檢查充分評估影響手術決策的因素，輔助手術策略的制定成為影像科醫師和臨床醫生關注的重點。隨著超聲技術的不斷發展及超聲造影技術的出現，大大擴大了超聲的應用范圍，提升了超聲的應用價值。本研究旨在探討常規超聲及超聲造影在腎腫瘤伴靜脈瘤栓的“301分級系統”診斷中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月－2018年12月收治的80例腎腫瘤伴靜脈瘤栓患者資料，男62例，女18例，年齡24～86歲，中位年齡55.5歲。腎臟腫瘤位于左側30例，右側50例。入選標準：①所有患者術前均經常規超聲、超聲造影、CT和（或）MRI檢查發現有腎腫瘤伴靜脈瘤栓；②能夠得到術后明確的病理學檢查結果；③患者簽署知情同意書。排除標準：①存在超聲造影劑說明書中提及的禁忌證；②患者依從性較差，未通過手術獲得明確的病理學檢查結果。80例患者中，19例根據?？漆t生建議已于術前接受2～3個治療周期的靶向治療。本研究上報并通過醫院倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法

儀器：采用邁瑞Resona 7超聲診斷儀，SC6-1U腹部凸陣探頭；Acuson Sequoia 512超聲診斷儀，4V1探頭和Philips ie33型超聲診斷儀，S7-2t多平面經食道探頭。

超聲造影劑：意大利Bracco公司的SonoVue造影劑凍干粉，使用生理鹽水5 mL溶解，充分振蕩混勻至乳白色液體后經患者肘部淺靜脈團注1.0 mL，使用5 mL生理鹽水沖注。

所有患者均在術前行常規超聲與超聲造影檢查。先用常規超聲對腎腫瘤的部位、大小、空間解剖關系及靜脈瘤栓的前后徑、高度進行常規超聲多切面掃查；然后轉換為超聲造影模式觀察腎腫瘤的血流情況，重點觀察腎靜脈、下腔靜脈的受累情況以及瘤栓內的血流灌注信息；對于瘤栓高度達第二肝門的患者，轉換經食道超聲探頭觀察膈肌上下及心房內瘤栓的情況。

通過常規超聲結果將全部患者按照“301分級系統”進行分級，0級：瘤栓局限于右腎靜脈內；0a級：瘤栓局限于左腎靜脈內，未超過腸系膜上動脈；0b級：瘤栓局限于左腎靜脈內，但超過腸系膜上動脈；Ⅰ級：第一肝門以下的下腔靜脈瘤栓；Ⅱ級：第一肝門以上至第二肝門的下腔靜脈瘤栓；Ⅲ級：第二肝門至膈肌水平的下腔靜脈瘤栓；Ⅳ級：超過膈肌水平的下腔靜脈瘤栓[4-5]。通過超聲造影，判斷靜脈瘤栓是否合并血栓，即瘤栓內可見造影劑灌注，血栓內未見造影劑灌注。

對于接受靶向治療的19例患者，在靶向治療前后分別對其進行常規超聲及超聲造影檢查，對比治療前后原發腫瘤的大小、瘤栓直徑及下腔靜脈內瘤栓高度的變化和原發腫瘤及瘤栓內是否有壞死，評估術前靶向治療療效。

1.3 分級方法

將超聲檢查結果與影像學金標準MRI比較。瘤栓分級最終由高年資外科醫師根據術中情況及病理結果確定。

2 結果

80例腎腫瘤伴靜脈瘤栓患者均接受術前常規經腹部超聲和經食道超聲檢查，靜脈內瘤栓表現為腎靜脈及下腔靜脈管腔內徑增寬，管腔內可見低或中等回聲充滿靜脈管腔或與管壁之間有空隙。術前按照“301分級系統”將患者進行分級（圖1）：0級（右）5例，0a級（左）4例，0b（左）3例，Ⅰ級22例，Ⅱ級33例，Ⅲ級7例，Ⅳ級6例（圖2）。19例接受術前靶向治療的患者，治療前按“301分級系統”分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級13例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例，治療1～6個周期（中位值2周期）后，11例瘤栓高度明顯降低，瘤栓高度平均變化－0.58 cm（－4.87～1.02 cm），瘤栓最大徑平均變化－0.32 cm（－1.34～0.25 cm）。4例患者（21%）接受靶向治療后瘤栓成功降級（圖3），其中1例由Ⅳ級降至Ⅲ級，2例由Ⅲ級降至Ⅱ級，1例由Ⅱ級降至Ⅰ級。通過超聲造影發現，靶向治療后14例患者腎臟腫瘤及靜脈瘤栓內可見明顯的壞死灶（圖4），提示靶向治療有一定臨床療效。

圖1 “301分級系統”解剖標志及圖示

通過超聲造影發現，80例腎腫瘤伴靜脈瘤栓患者中，12例（15%）患者下腔靜脈內瘤栓合并血栓（瘤栓的超聲造影表現為注射造影劑后靜脈內栓子呈現快速高增強，血栓的超聲造影表現為無增強，見圖5）。瘤栓合并血栓的12例患者的瘤栓均位于下腔靜脈內，按照“301分級系統”，Ⅰ級3例，Ⅱ級4例，Ⅲ級2例，Ⅳ級3例，其中4例合并近心端血栓，8例合并遠心端血栓，血栓長至髂血管內6例，同時合并近心、遠心端血栓1例，合并下肢靜脈血栓1例。

圖2 經腹部超聲和經食道超聲按照“301分級系統”將瘤栓進行分級

圖3 靶向治療前后常規超聲圖像

圖4 靶向治療前后超聲造影圖像

超聲檢查結果與影像學金標準MRI比較，瘤栓分級診斷的符合率為100%。

80例患者均采用按照“301分級系統”對應的手術策略進行手術，其中8例合并遠心端血栓患者接受下腔靜脈離斷術，手術均順利完成，術后所有患者均恢復良好出院，中位術后住院時間7 d（3～30 d）。術后病理提示透明細胞癌60例，乳頭狀細胞癌7例，血管平滑肌脂肪瘤4例，其余類型9例。瘤栓分級最終由高年資外科醫師根據術中情況確定，超聲的診斷結果與手術中診斷結果的符合率為98.75%，1例術前超聲診斷為Ⅳ級的瘤栓患者術中經食道超聲診斷降為Ⅲ級。

3 討論

圖5 下腔靜脈內瘤栓合并血栓常規超聲和超聲造影表現

腎腫瘤合并靜脈瘤栓形成占腎癌的4%～10%[3]，手術是目前最有效的治療方法，如果能在術中徹底清除瘤栓，可以提高患者的總體生存率[6]。而瘤栓的高度決定了具體的手術策略，按照不同的高度對應不同手術策略的原則制定手術方案，可最大程度降低手術風險。目前針對腎腫瘤合并靜脈瘤栓最經典的分級方法是2004年Blute等[3]提出的 Mayo Clinic瘤栓五級分類法：0級，腎靜脈瘤栓；Ⅰ級，距腎靜脈小于2 cm的下腔靜脈瘤栓；Ⅱ級，距腎靜脈2 cm到肝靜脈水平以下的下腔靜脈瘤栓；Ⅲ級，肝靜脈水平至膈肌以下的下腔靜脈瘤栓；Ⅳ級，膈肌以上至右心房內下腔靜脈瘤栓。不同的分級對應不同的手術策略：0級，單純腎腫瘤根治術；Ⅰ級，將瘤栓擠回腎靜脈后行腎腫瘤根治性切除術；Ⅱ級，翻肝，在肝靜脈以下阻斷并切開下腔靜脈取出瘤栓；Ⅲ級，需行靜脈轉流；Ⅳ級，建立體外循環后行瘤栓切除術。該分級系統在開放性手術治療腎腫瘤伴靜脈瘤栓時代對于規范手術策略，減少該類手術并發癥及降低手術風險等方面發揮了非常重要的作用。隨著腹腔鏡及達芬奇機器人手術技術的不斷進步，下腔靜脈瘤栓取出術逐漸進入微創時代，而機器人輔助腹腔鏡下腔靜脈瘤栓取出術也日趨成熟[7-8]。我們回顧性總結分析了100例瘤栓微創手術經驗，以解剖標志為基礎，提出了適合腹腔鏡及機器人等微創手術的瘤栓新的分類標準——“301分級系統”標準[4-5]。該分級系統與Mayo分級系統主要不同之處有兩點：①對于左腎靜脈內瘤栓，“301分級系統”以腸系膜上動脈為界分為0a與0b兩級，0a級手術方案等同于普通的腎腫瘤根治術，而0b級由于腸系膜上動脈的阻礙，完成切腎需要將患者翻身，轉換切口[9]；②“301分級系統”將第一肝門與第二肝門分別作為分界點，若下腔靜脈內瘤栓位于腎靜脈開口水平到第一肝門水平段（“301分級”Ⅰ級），術中不需要翻肝及離斷相關的靜脈組織；若下腔靜脈內瘤栓位于第一肝門水平到第二肝門水平段（“301分級”Ⅱ級），術中翻肝時需要離斷數條肝短靜脈并顯露肝后段下腔靜脈。以上兩點不同之處涉及的三個解剖學標志：腸系膜上動脈、第一肝門及第二肝門，以往多通過術前MRI辨認。對于超聲檢查來說，將肝臟作為良好的聲窗顯示這些結構并不困難（圖2）。一旦瘤栓高度超過第二肝門，則可選擇經食道超聲探頭，迅速準確地明確瘤栓的范圍及具體高度。

腎腫瘤伴靜脈瘤栓合并血栓并不罕見，我中心和國外中心報道的發生率分別為13.9%和15.0%?？赡艿脑驗椋孩倭鏊ㄔ斐上虑混o脈血流回流受阻，流速減低，②瘤栓自身破潰或者侵襲血管壁造成血管內皮的損傷可以激活凝血系統形成血栓[11]?！?01 分級系統”提出根據血栓的部位采取不同的治療策略，手術處理原則如下：近心端血栓高度等同于瘤栓高度，風險更高，發展更快；遠心端血栓與側支循環側支血管建立有關，血栓的長度決定是否曠置。既往研究結果顯示腔靜脈瘤栓伴血栓形成更容易合并更高的瘤栓級別、廣泛的術前轉移、造成更差的術后生存情況和圍手術期結果[12]。對于腔靜脈瘤栓合并血栓的患者行手術治療具有一定的挑戰性，極易引發圍術期致死性的并發癥，術前應進行充分的預案并做好圍術期管理，因此術前檢查鑒別栓子的性質具有重要的臨床意義。常規超聲對二者鑒別有一定困難。超聲造影劑微泡的平均直徑僅有2.5 μm，遠小于栓子內的滋養動脈管徑，故可隨血流進入栓子內，且不進入細胞間隙，是真正的血池造影劑，因此，超聲造影能夠獲得瘤栓內的血流灌注信息，顯著提高微小血管內血流信號的檢出率，可用于鑒別腔靜脈內栓子的性質，反映栓子內的真實血管情況。與常規超聲相比，超聲造影具有明顯優勢。

近年來隨著靶向治療藥物在轉移性腎癌領域取得的良好療效，逐漸有學者報道將其應用于腎腫瘤合并靜脈瘤栓的術前輔助治療，其目的是先將原發灶縮小及瘤栓高度降低再予以手術，以降低手術難度，減少手術風險，提高患者的生活質量等[13]。根據我中心的臨床經驗[14]，術前靶向治療對于“301分級系統”Ⅲ～Ⅳ級瘤栓患者獲益顯著。瘤栓降級可顯著降低手術難度，避免翻肝、開胸等高難度的術中操作，有利于微創技術的開展和應用。目前臨床對于腎腫瘤合并靜脈瘤栓靶向治療后的評估方法為每個周期行影像學檢查（CT/MRI）和實驗室檢查，主要觀察指標為靶向治療后原發腫瘤體積和瘤栓高度的變化。常規超聲和超聲造影作為新興的檢查手段，不僅可評估瘤體大小和瘤栓高度，還可以對腫瘤及瘤栓內血管及組織成分變化進行早期功能評估。目前國際公認的評價靶向治療療效最準確的方法為增強MRI，但其易受呼吸運動的干擾，部分特殊患者無法進行檢查，且設備要求較高，掃描層面數量有限，同時費用較高。常規超聲可以確定靶向治療前后腎臟腫瘤大小和靜脈內瘤栓的高度變化，超聲造影可以實時判斷靶向治療后腎臟腫瘤及靜脈瘤栓內壞死灶的范圍，并且不受時間、場地的限制，具有安全、無輻射，重復性好等優勢，為完善靶向治療療效評估提供了新的技術手段。

總之，常規超聲和超聲造影作為實時、無創的檢查技術，對腎腫瘤合并靜脈瘤栓患者按照“301分級系統”進行瘤栓分級診斷及對靜脈內瘤栓與血栓進行鑒別診斷具有重要意義，并且對接受靶向治療患者的療效評估具有指導性意義，有較高的臨床應用價值。