經尿道等離子切除前列腺的膀胱功能及性功能的影響

黃映勤 劉爽 范冬萍 汪宇 何其英

1四川大學華西醫院泌尿外科 泌尿外科研究所610041成都

良性前列腺增生（benign prostatic hyperpla?sia，BPH）是引起中老年排尿障礙的主要原因[1]。經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）治療BPH較開放手術創傷小，無切口，恢復快，痛苦少，被認為是BPH治療的金標準[2]。但TURP操作難度大，切除效率低，出血、尿外滲、經尿道電切綜合征發生風險較高[3]。經尿道前列腺等離子剜除術（transurethral plas?makinetic enucleation of prostate，TUERP）系第三代TURP技術，切割準確、止血效果好，可預防包膜穿孔，克服術后腺體殘留缺陷，防止電切綜合征發生[4]，TUERP有望取代 TURP 成為 BPH治療的首選[5]。但目前對 TUERP、TURP 用于大體積BPH治療的效果及對患者排尿功能、性功能的影響尚存在爭論。為明確兩者治療大體積BPH的臨床價值，我們對近年來收治行TUERP與TURP治療的121例大體積BPH患者的臨床資料展開了回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年3月－2018年8月我院收治的121例大體積BPH患者的臨床資料納入研究。納入標準：B超測定前列腺體積＞80 mL；經前列腺穿刺活檢及術后病理確診為BPH；病史＞5年；有TUERP、TURP手術適應證；臨床及隨訪資料完善。排除標準：合并高級別前列腺上皮內瘤；神經源性膀胱、不穩定膀胱或先天性膀胱畸形；尿道狹窄；尿路感染；膀胱腫瘤或結石；合并全身惡性腫瘤；不能配合問卷調查；隨訪時間未達6個月；嚴重精神疾??；臨床資料不全者。按手術方式分為TUERP組（65例）與TURP組（56例）。TUERP組患者年齡40～79歲，平均（70.5±6.7）歲；病程6～15年，平均（10.6±4.1）年；前列腺體積81～92 mL，平均（85.9±5.1）mL；其中合并尿潴留患者25例，心血管疾病患者26例，糖尿病患者18例。TURP組年齡 40～78歲，平均（70.7±6.4）歲；病程6～16年，平均（10.9±4.2）年；前列腺體積81～95 mL，平均（86.2±5.3）mL；合并尿潴留患者23例，心血管疾病患者24例，糖尿病患者15例。兩組術前資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法

術前對兩組患者均積極控制合并癥，待病情穩定后擇期手術。兩組手術均采用Olympus等離子電切系統（外鞘大小F26，內鞘大小F24，Olym?pus，日本），患者取膀胱截石位，接受硬膜外麻醉或全身麻醉，術中連續生理鹽水灌流。TUERP組使用等離子電刀（能量平臺：雙極等離子，電切功率280 W，電凝功率120 W，Olympus，日本），TURP組使用高頻電刀（能量平臺：單極等離子，電切功率為120 W，電凝功率80 W，Olympus，日本）。TUERP組待麻醉生效后，經尿道置入等離子電切鏡，識別精阜、尿道外括約肌、輸尿管、膀胱頸等解剖標志，明確前列腺增生范圍，于精阜近6點處用電切襻電切近尿道黏膜，推切定位增生腺體及包膜間隙，使用電切鏡沿包膜逆向鈍性分離并切除前列腺中葉，沿包膜間隙鈍性剝離前列腺右葉至膀胱頸部，于近膀胱頸4點、8點處切開前列腺左右側葉，剝離、止血、沖出增生組織塊。TURP組經尿道置入電切鏡，標記膀胱頸5點、7點位置，電切至近精阜上段，均勻切割腺體。沿前列腺雙側順時針切割7點至11點方向右側腺體，逆時針切割5點至1點方向左側腺體，之后切除膀胱頸口、精阜附近增生腺體。兩組操作時均需確保膀胱頸部開口與三角區位于同一平面，術畢留置F22Foley三腔導尿管，常規行膀胱沖洗，并進行排尿試驗，取出前列腺組織碎塊后稱重。

1.3 觀察指標

①手術情況。記錄兩組手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、前列腺切除質量、留置尿管時間及住院時間，統計兩組手術并發癥發生率。②膀胱功能評估。術前、術后6個月采用加拿大Labrioe公司triton尿動力學測定儀檢測最大尿流速率（maximum urinary flow，Qmax），采用美國GE公司LOGIQ5型彩色多普勒超聲診斷儀測定剩余尿量（post-voiding residual，PVR）。③尿失禁評估。術前、術后6個月采用國際尿失禁問卷簡表（incon?tinence questionnaire-short form，ICIQ-SF）[6]評 定 患者尿失禁情況，評估項目包括近1個月漏尿次數（0～5分）、漏尿量（0～6分）、對日常生活的影響（0～10分）等，共0～21分，評分越高，表示漏尿程度越高。④前列腺癥狀及性功能。術前、術后6個月均采用國際前列腺癥狀評分（international pros?tate symptom score，IPSS）[7]、勃起功能問卷-5 評分（international index of erectile function-5 score，IIEF-5）[8]評估前列腺癥狀及性功能，并詢問所有患者逆行射精情況。

1.4 統計學方法

數據統計分析采用SPSS 20.0軟件，定量數據使用-x±s表示，組間比較采取t檢驗，計數數據使用%表示，組間對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況對比

TUERP組手術時間、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間均短于TURP組，術中出血量較TURP組少，前列腺切除重量大于TURP組，上述各參數組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組手術并發癥發生率比較

TUERP組手術總并發癥發生率低于TURP組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組手術前后膀胱功能對比

兩組術前Qmax、PVR比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后6個月，兩組Qmax升高，PVR降低（P＜0.05），RPKEP組 Qmax高于 TURP組，PVR低于TURP組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組手術前后ICIQ-SF、IPSS及IIEF-5評分對比

兩組術前ICIQ-SF、IPSS、IIEF-5量表評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后6個月，兩組IPSS、IIEF-5降低，ICIQ-SF評分上升（P＜0.05），TUERP組IIEF-5評分低于TURP組（P＜0.05），見表 4。

2.5 兩組手術前后勃起功能障礙及逆行射精率對比

兩組術前勃起功能障礙、逆行射精率比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后6個月，TURP組勃起功能障礙、逆行射精率上升，與術前比較差異有統計學意義（χ2=7.008、6.087，P=0.008、0.013），TUERP組勃起功能障礙、逆行射精率均低于TURP組（χ2=5.163、4.095，P=0.023、0.042），見表5。

表1 兩組手術情況對比 ±s

表1 兩組手術情況對比 ±s

組別TUERP組TURP組t值P值例數65 56--手術時間/min 102.76±26.54 130.79±20.79 6.391＜0.001術中出血量/mL 121.67±30.21 152.41±29.71 5.623＜0.001膀胱沖洗時間/d 3.23±0.97 5.26±1.24 10.094＜0.001前列腺切除質量/g 83.76±10.26 71.65±9.71 6.635＜0.001留置尿管時間/d 4.65±1.34 6.34±1.47 6.613＜0.001住院時間/d 5.32±1.37 6.24±1.25 3.834＜0.001

表2 兩組手術并發癥發生率對比 %（n）

表3 兩組手術前后膀胱功能對比 ±s

表3 兩組手術前后膀胱功能對比 ±s

與術前比較，1）P＜0.05；2）與 TURP組比較，2）P＜0.05。

組別TUERP組TURP組t值P值術后6個月5.09±1.151）2）10.53±2.211）-17.317＜0.001例數65 56 Qmax/（mL·s-1）術前8.74±3.24 8.69±3.17 0.085 0.932術后6個月25.16±5.361）2）18.96±5.011）6.538＜0.001--PVR/mL術前67.99±11.17 68.03±12.02-0.018 0.984

表4 兩組手術前后ICIQ-SF、IPSS及IIEF-5評分對比 ±s

表4 兩組手術前后ICIQ-SF、IPSS及IIEF-5評分對比 ±s

與術前比較，1）P＜0.05；與 TURP組比較，2）P＜0.05。

組別TUERP組TURP組t值P值術后6個月10.41±2.261）2）8.63±1.761）4.775＜0.001例數65 56 ICIQ-SF/分術前5.63±1.76 5.73±1.79-0.309 0.757術后6個月7.11±2.631）7.13±2.581）-0.042 0.966 IPSS/分術前19.32±3.47 19.35±3.53-0.047 0.962術后6個月9.89±2.631）10.02±2.511）-0.276 0.782--IIEF-5/分術前13.65±3.32 13.71±3.53-0.096 0.923

表5 兩組手術前后勃起功能障礙及逆行射精率對比 %（n）

3 討論

BPH是由前列腺上皮間質異常增生擠壓外科包膜引起的進展性良性前列腺疾患，是導致排尿障礙的主要原因，嚴重者可能出現尿潴留、腎功能降低，影響性功能及生活質量[9]。早期可通過口服α受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑緩解癥狀，但無法延緩病情進展，最終需通過外科手術切除增生腺體，解除尿路梗阻，改善排尿困難[10]。目前BPH腔內微創手術已基本取代傳統開放性手術成為BPH治療的首選方案。TURP因創傷少、術后恢復快，已成為BPH治療的主流術式，且已突破前列腺體積＜60 mL的適應證，逐漸用于大體積BPH治療中[11]。但TURP為單極高頻電熱能切割，以局部高熱切割止血，熱穿透損傷重，凝固層厚，需輔助應用無晶體介質沖洗，灌洗液吸收率高，治療大體積增生前列腺時腺體殘留多，且 易 出 現 電 切 綜 合 征[12]。 Rajeev 等[13]報 道 ，TURP治療大體積BPH耗時長，液體吸收多，導致血容量增加，加重心臟負荷，再次出血發生率較高。Zeng等[14]將TURP用于治療大體積BPH發現手術并發癥發生率高達38%。故臨床研究者致力于尋求止血速度快、切割精準徹底且微創的術式治療大體積BPH。

TUERP是基于TURP技術改良的新型腔內微創術式，其改變了TURP的電切原理，降低局部切割溫度至40～70℃，凝固層薄，熱損傷小，可實現精細切割，同時止血效果好，術中應用生理鹽水沖洗，可降低電切綜合征發生風險，縮短手術時間，更安全有效[15-16]。我們對大體積BPH患者采用TURP或TUERP治療，結果發現，TUERP組手術時間、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、住院時間均短于TURP組，術中出血量較TURP組少，前列腺切除重量大于TURP組，與Alawamlh等[17]研究結論相似。由于 TUERP 電切效率高，采用經典的“剝橘”式切割法鈍性逆推完整分離增生腺體，可提升手術根除率；且TUERP術在薄膜層止血，在游離增生腺體同時切斷血供，可減少術中出血，廓清視野，縮短手術時間，避免反復出血，促進患者術后恢復。TPE?KP組手術并發癥發生率較TURP組低，分析原因為：TURP術中需采用大量無鹽灌洗液灌洗，液體吸收導致電解質紊亂，增加了電切綜合征發生的風險；且手術時間較長，切割穿透傷嚴重，更易出現并發癥。而TUERP切割過程前列腺組織表面溫度低，可避免切割能量輸出，且術中無需持續灌注灌注液，液體吸收少，不易出現電切綜合征；同時TUERP術后留置尿管時間短，感染相關并發癥發生風險低[18]。但TUERP組假性尿失禁發生率略高，考慮與術中電切前列腺尖部時鏡體擺動幅度大有關。為了減少假性尿失禁的發生，需提高手術操作的熟練度。但PKERP術后假性尿失禁進展為真性尿失禁比例較低，一般在2周內患者即可恢復正常排尿功能，主要與剝離腺體時極少造成器質性損傷有關。

較多報道指出，BPH尿路梗阻可影響患者性功能[19-20]。我們對 TURP 組、TUERP 組膀胱功能、性功能及勃起功能情況進行評估發現，TUERP術后6個月，患者Qmax增加及PVR降低更顯著，表明TUERP更利于大體積BPH患者術后膀胱功能的恢復，分析原因為：S2～4發出的盆腔內臟神經經直腸側面廣布于膀胱、直腸、精囊、前列腺及其與血管并行精囊后方達前列腺頂部，傳統TURP術中電切溫度較高，熱穿透效應高，易損傷周圍神經組織，造成血管神經束功能受損，導致膀胱功能損傷或性功能減退。而TUERP熱損傷效應小，可減少前列腺組織周圍神經功能受損程度，促進患者術后排尿功能、膀胱功能及性功能恢復[21]。同時兩組患者術后6個月性功能、勃起功能評分均降低，TUERP組勃起功能障礙評分較TURP組低，勃起功能障礙及逆行射精率均低于TURP組，但兩者發生率均較術前上升，考慮與兩種術式均對膀胱頸完整性造成破壞有關，導致射精過程精液反流至膀胱，增加勃起功能障礙及逆行射精的發生風險[22]。但TUERP組上述不良事件發生率均低于TURP組，表明TUERP對患者性功能影響更小，考慮是由于TUERP應用等離子切除，作用于前列腺組織表面溫度僅為40～70℃，切割離子束能量集中，熱損傷效應小，存在被膜保護系統，對精阜影響小，且不易損傷外括約肌及生殖神經，可減少術后膀胱刺激征，利于膀胱功能恢復，減少對性功能影響，更利于促進患者術后性功能恢復。

綜上，TUERP較TURP對大體積BPH微創效果更好，手術時間短，術中出血少，恢復快，有助于膀胱功能恢復，對性功能影響小，并發癥少，安全有效，有較高的臨床應用價值。