腰-硬聯合麻醉剖宮產術后超聲引導雙側TAP阻滯的鎮痛效果觀察

李保華，熊瑩

(河南醫學高等?？茖W校附屬醫院/河南省第二人民醫院，河南 鄭州 451191）

近年來在二孩政策放開的背景下，高齡妊娠和瘢痕子宮妊娠明顯增多，剖宮產率不斷增高，部分醫院剖宮產率甚至高達80%[1]。剖宮產麻醉方式的選擇不僅要考慮消除手術所致疼痛，還需要保證母嬰安全，腰-硬聯合麻醉具備腰麻和硬膜外阻滯的優點，起效時間短于單純硬膜外麻醉，術中所用局麻藥量少，降低了產婦的痛苦和術后不良反應發生率，廣泛用于剖宮產的麻醉管理[2]。剖宮產術后疼痛是機體損傷修復過程中的復雜生理和心理反應，影響產婦身體恢復、早期泌乳和母乳喂養，臨床一直致力于有效的鎮痛方案[3]。目前常用的術后鎮痛方法包括硬膜外注射局麻藥、靜脈注射阿片類藥物等，但硬膜外鎮痛常伴有運動阻滯，鞘內應用阿片類藥物易引發延遲性呼吸抑制、瘙癢等并發癥，靜脈應用阿片類藥物存在母體過度鎮靜等問題，臨床應用有限[4]。腹橫肌平面（TAP）阻滯通過超聲引導將局麻藥物注入腹橫肌平面，阻斷此處的感覺神經，可減少阿片類藥物的消耗量，增強術后鎮痛效果[5]。本研究探討超聲引導雙側TAP阻滯用于腰-硬聯合麻醉剖宮產術后鎮痛的臨床效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2018年5月在我院接受剖宮產手術治療的產婦208例作為研究對象。納入標準：①足月單胎產婦；②年齡20～40歲；③美國麻醉協會分級（ASA）Ⅰ～Ⅱ級；④產婦對研究內容知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并妊娠期高血壓、糖尿病等妊娠期疾病者；②對所用藥物過敏者；③合并心、肝、腎、凝血功能嚴重障礙者；④穿刺部位感染者；⑤多胎妊娠者；⑥精神疾病、認知障礙、交流溝通障礙者；⑦擬納入或已納入其他臨床研究者。采用隨機數字表法將產婦分為對照組和觀察組，各104例。對照組年齡22～38歲，平均年齡（27.05±3.14）歲；平 均體 質 量（66.85±7.24）kg；平 均 孕周（39.14±1.86）周；產次：初產婦73例，經產婦31例。觀察組年齡21～36歲，平均年齡（27.48±3.08）歲；平均體質量（67.32±6.85）kg；平均孕周（39.35±1.47）周；產次：初產婦77例，經產婦27例。兩組年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

兩組均采用腰-硬聯合麻醉，進入手術室后密切監測生命體征，建立靜脈通道，取右側臥位，經L2-L3穿刺硬膜外腔，穿刺成功后，30 s內注入0.75%羅哌卡因2 mL，退出腰穿針并于硬膜外腔置入導管3 cm，迅速將產婦轉為平臥左傾20°位，繼續快速補液，控制麻醉平面在T6以下。手術結束后對照組采用靜脈自控鎮痛，藥物配方為舒芬太尼2 μg/kg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，背景劑量2 mL/h，自控劑量1 mL，鎖定時間15 min，VAS評分≥4分時按壓自控按鈕。觀察組在對照組基礎上給予超聲引導下TAP阻滯，采用50 mm線性探頭在髂棘及肋骨下緣中點、腋中線呈軸狀位放置，依次識別超聲圖像三層肌肉：腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌，23G帶斜面針頭與皮膚成60°穿刺，超聲實時引導下針尖行至腹橫肌和腹內斜肌之間筋膜層，確認針尖位置正確后注入地塞米松5 mg+20 mL 0.25%羅哌卡因。

1.3 觀察指標

SAS和SDS均為20個條目，標準分滿分為100分，得分≥50分說明存在焦慮或抑郁狀態[7]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據。計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，組間不同時間點比較采用重復測量數據方差分析，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點VAS評分比較

兩組術畢時VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后24 h、術后48 h時VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點VAS評分比較

2.2 兩組不同時間應激指標和炎癥指標比較

兩組術前及術后48 h皮質醇、血糖、IL-6水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術畢時皮質醇、血糖、IL-6水平較術前顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后24 h皮質醇、血糖、IL-6水平較術畢時顯著降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術后鎮痛泵按壓次數及惡心、嘔吐發生率比較

觀察組鎮痛泵按壓次數和惡心嘔吐發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組不同時間應激指標和炎癥指標比較

2.4 兩組不同時間SAS和SDS水評分比較

兩組術前、術后7 d時SAS和SDS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后1 d、術后3 d時SAS和SDS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組術后鎮痛泵按壓次數及惡心、嘔吐發生率比較

表4 兩組不同時間SAS和SDS評分比較

3 討論

剖宮產可解決難產和某些產科合并癥，是挽救產婦和圍產兒生命的有效方式，刀口及宮縮疼痛是影響術后恢復的重要因素。術后中重度疼痛會影響母親的母乳及照顧嬰兒的能力，延長下地活動的時間，增加血栓性疾病發生風險，甚至增加肺栓塞等致死性并發癥發生率[8]。完善的術后鎮痛方案可減少并發癥發生率，有利于產婦術后康復。

剖宮產術后疼痛由來自切口的軀體痛和子宮收縮的內臟痛，理想的鎮痛方式應同時阻滯切口痛和內臟痛。剖宮產切口部位的神經支配來源于T7～L1前支，走行于腹內斜肌和腹橫肌，穿過腹內斜肌和腹橫肌之間的神經筋脈平面，將局麻注射于TAP可阻滯支配前腹壁的感覺神經，發揮鎮痛作用[9]。研究顯示，TAP阻滯鎮痛效果確切，且對呼吸循環功能無明顯影響，理論上可用于所有腹部手術的麻醉和鎮痛[10]。既往TAP阻滯在盲探下操作，無法確定針尖位置，易出現穿刺過淺或過深，超聲實時引導可清晰的顯示腹部的血管、肌肉、神經、腹腔臟器位置，可視下進針，動態觀察藥物擴散情況，提高阻滯成功率[11]。地塞米松為長效糖皮質激素，可減少炎癥因子釋放和組織水腫，收縮局部毛細血管，延緩局麻藥吸收，延長局麻藥作用時間，提高TAP阻滯效果[12]。因此本研究觀察組采用超聲引導和地塞米松聯合羅哌卡因進行剖宮產術后雙側TAP阻滯。結果顯示，觀察組術后24 h、術后48 h時VAS評分與對照組比較均顯著降低，鎮痛泵按壓次數和惡心嘔吐發生率均顯著低于對照組，提示腰-硬聯合麻醉剖宮產術后超聲引導雙側TAP阻滯可提高鎮痛效果，減少阿片類藥物的應用，降低惡心嘔吐等不良反應。

剖宮產術后劇烈疼痛可引起全身神經系統和內分泌系統的應激性變化，通過下丘腦-垂體-腎上腺素軸發生繼發反應，血漿皮質醇等應激性激素大量分泌，促使糖元分解，糖異生加快，外周組織葡萄糖利用度降低，血糖升高，同時體內產生大量炎性介質，加劇疼痛程度，延長疼痛時間，形成惡性循環[13]。本研究結果顯示，術后觀察組皮質醇、血糖、IL-6水平與同期對照組比較均顯著降低，提示剖宮產術后超聲引導雙側TAP阻滯可降低手術及疼痛引起的應激反應。剖宮產作為創傷性手術，術后疼痛及不適會使產婦出現焦慮、抑郁等負性心理，負性心理增加患者的疼痛敏感性，因此減少產婦因為創傷和疼痛帶來的負面情緒，使產婦感受到舒適和愉快的體驗，對產婦術后康復有積極作用[14]。本研究結果顯示，觀察組術后1 d、術后3 d時SAS和SDS評分與對照組比較均顯著降低，提示超聲引導雙側TAP阻滯有利于消除剖宮產產婦的負性心理，降低疼痛敏感度。

綜上所述，腰-硬聯合麻醉剖宮產術后超聲引導雙側TAP阻滯可提高鎮痛效果，減少阿片類藥物的應用，降低惡心嘔吐發生率和應激反應程度，消除負性心理，值得臨床推廣應用。