出血性動靜脈畸形的早期顯微手術治療

鄭大海，邱勝聰，盧樂年，林發牧，汪 翔，許小兵

南方醫科大學順德醫院（佛山市順德區第一人民醫院）神經外科，廣東 佛山 528308

腦動靜脈畸形（AVM）是一種胚胎時期3～4周時腦血管發育異常所形成的先天性血管畸形，AVM是出血性腦血管病的常見病因，年出血率約為2%～4%，終生累積出血率可達44%[1-2]，顯微外科手術可直接切除畸形血管團，徹底消除動靜脈畸形破裂出血的概率，恢復腦組織正常的血液循環，是目前最徹底可靠的治療方法。但是，出血性腦AVM是否需要早期外科切除以及高級別AVM采取何種治療方式存在很大爭議[3-6]，目前國內外尚缺乏統一標準。本文收集了南方醫科大學順德醫院2015年1月～2019年4月對46例出血性腦AVM采取急診外科顯微手術治療的資料進行總結分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自 2015 年 1月～2019年4月南方醫科大學順德醫院神經外科收治的46例出血性腦AVM患者的臨床資料進行回顧性分析；其中男性30例，女性 16 例；年齡 6～70歲（25.2±12.3歲)。其中＜16歲6例，臨床癥狀表現為頭痛、嘔吐18例，失語、肢體運動障礙 8例，癲癇發作 5 例，意識障礙15例，早期腦疝8例。

1.2 影像學檢查

所有患者入院時均常規行頭顱CT平掃、頭顱CT血管造影檢查，其中10例行全腦DSA檢查，提示存在腦AVM伴出血。血腫量：幕上血腫量少于30 mL有7例，30～50 mL有14例，50 mL以上有22例，破入腦室的2例；幕下血腫大于10 mL有3例。AVM部位分別為：顳葉 8 例，頂葉 8 例，額葉 8 例，枕葉 4例，額顳葉5 例，額頂葉4 例，顳頂葉 3例，頂枕葉3例，小腦半球3例；46例患者中有 3例合并顱內動脈瘤；畸形血管團最長徑2.2～7.2 cm，其中2.5～3 cm 6例，3～6 cm 36 例，＞6 cm 4例。Spetzler-Martin分級：I級4例，II級10例，Ⅲ級22 例，Ⅳ級8例，Ⅴ級2例。

1.3 手術情況

所有患者均在顯微鏡輔助下行血腫清除手術并一期畸形血管團切除。其中26例患者術中使用Medtronic神經導航儀輔助，8例患者術中應用神經電生理監測；AVM完全切除40例，其中合并動脈瘤夾閉2例，部分切除6例，4例行介入栓塞治療，2例行伽馬刀治療。

1.4 隨訪情況

術后1周常規復查CTA或DSA，判斷有無畸形團殘留，若術后存在殘留，建議行介入治療或立體定向放射治療再定期復查MRI及DSA。若無動靜脈畸形團殘留每6～12月隨訪復查MRI和DSA。隨訪采用ADL評分法對患者的功能狀態進行評估。

2 結果

術前根據Spetzler-Martin分級，其中I級4例，II級10例，Ⅲ級22 例，Ⅳ級8例，Ⅴ級2例?；窝軋F最長徑2.2～7.2 cm，其中小型2.5～3 cm 6例，3～6 cm 36例，＞6 cm 4例。血供情況：深部動脈參與供血26例；單純淺靜脈引流32例，深淺靜脈同時引流14例。其中畸形團位于功能區10例。AVM完全切除40例（86.9%）（圖1），其中合并動脈瘤夾閉2例，部分切除6例（13.1%），4例行介入栓塞治療，2例行伽馬刀治療。10例畸形血管團涉及功能區的患者中，5例腦AVM被全部切除。2例合并動脈瘤妥善夾閉瘤頸。33例（91.6%）未涉及功能區的AVM患者獲得全部切除：存在殘留者術后均接受介入栓塞治療或立體定向放射治療。

56.5%的患者（26/46）出院時恢復良好，53.3%（8/15）術前意識障礙的患者出院時意識障礙有所改善；50%（6/12）術前偏癱的患者術后肌力不同程度的恢復；術后出現暫時性偏癱 6例，經康復治療后，出院時肌力完全恢復；輕殘13例，重殘5例，死亡2例（腦疝術后未恢復）；其中I級、II級恢復良好，僅1例出現輕殘，Ⅲ級12例恢復良好，10例輕殘，Ⅳ級1例恢復良好，2例輕殘，4例重殘，1例死亡，Ⅴ級1例重殘，1例死亡（表1）。幕上血腫量少于30 mL除1例輕殘外均恢復良好；30～50 mL 3例輕殘，1例重殘；50 mL以上的8例輕殘，3例重殘，1例死亡。幕下血腫大于10 mL者得1例輕殘，1例重殘，1例死亡（表2）。

圖1 左側枕葉動靜脈畸形術前、術后影像學檢查

表1 Spetzler—Martin分級與預后關系[n(%)]

表2 血腫量、AVM部位與預后關系[n(%)]

38例患者獲得隨訪，術后隨訪6月～3年，平均15.5月，其中1例患者因殘留動靜脈畸形再次出血死亡，ADL評分Ⅰ級21例，Ⅱ級10例，Ⅲ級3例，Ⅳ級4例。

3 討論

AVM破裂出血是自發性腦出血的常見病因之一，多發生于20～40歲的年青人群中，約50%的患者首發表現為顱內出血，總死亡率為 15%[7]。對AVM患者長期隨訪結論提示，AVM每年出血風險為6.84%，出血后第 1 年的再出血風險為15.42%[8]。腦AVM的治療包括顯微外科手術切除、血管內栓塞、放射外科治療等，防止出血、控制癲癇和阻止神經功能障礙漸進性惡化。立體定向放射治療對于手術難以到達、位于深部的、Spetzler-Martin分級Ⅲ級、直徑＜3.5 cm的畸形可能是有效的[9]，少數患者可在放療后1.3年治愈，可出現出血、放射性腦水腫、壞死等遲發性并發癥[10-11]。血管內介入栓塞治療通常用于外科手術前的輔助治療，可減少術中出血，或者做為高級別AVM的姑息治療方法[9,12]，目前對于低、中級別AVM顯微手術切除仍是最徹底、可靠的方法[13-14]，不但可以有效切除病灶，而且顯著降低甚至消除未來再出血風險，同時可切除癲癇灶。本組46例患者均采用顯微外科手術切除AVM，40例（86.9%）患者的AVM被全部切除，效果滿意。

目前關于出血性AVM手術時機選擇的相關文獻爭議較多，對于GCS評分較高且顱內血腫量少的腦AVM患者，因為腦AVM再出血率較顱內動脈瘤低的客觀事實，部分神經外科醫生更加偏愛延后擇期手術處理，認為此時水腫消退、患者臨床癥狀改善，對患者更加安全[3-4]。然而，從手術的角度看，新鮮的AVM出血可能使手術變的更加容易，血腫腔提供了一個開闊的手術通道并創建了切除病變的平臺，出血本身還能夠減低畸形團的高流量[5-6]，回顧性研究發現對于低級別的顱內AVM破裂出血患者，早期外科切除可以降低患者的病死率，是一項安全有效的方法[15]。有研究統計 3094 例腦AVM[16]，認為Spetzler-Martin分級Ⅰ-Ⅱ級病灶體積越小，出血風險越大，首選盡早顯微外科治療。研究發現對于出血性AVM早期手術是較好的選擇，其他因素比手術時機對出血性AVM預后的影響更大[17]。本研究中46例患者均在發病72 h內行手術治療，其中23 例入院GCS評分超過 8分的患者，早期手術一次性切除畸形血管團，預防再出血風險，預后良好。對于入院時顱內出血量已危及生命且GCS評分 ＜8 分的患者，盡早的血腫清除可以解除血腫壓迫、降低顱內壓，有助于避免出現較差的預后。因此，對于出血性腦AVM患者，早期手術治療可行、安全、有益，能有效改善預后。

本組10例位于功能區的AVM患者均在神經導航輔助下行手術切除，位于語言和運動區的AVM患者同時行神經電生理監測。有研究應用多模態技術切除動靜脈畸形[18]，18例涉及功能區有畸形血管團的患者中，14例AVM被全部切除。本研究中10例畸形血管團涉及功能區的患者中，5例AVM獲得全部切除。

筆者體會急性出血性AVM手術治療要注意幾點：①所有AVM患者術前均應行腦血管造影或CTA檢查，術前仔細研究血管造影，明確畸形血管團的部位、體積、供血動脈、引流靜脈及與其他結構的關系；②術中關鍵點：術中首先要清除部分血腫，解除壓迫，降低顱內壓，為進一步切除病灶提供手術空間；在切除畸形血管團時要分清供血動脈和引流靜脈，原則上先處理供血動脈，保留引流靜脈；在盡可能接近瘺口的部位夾閉供血動脈；將病灶與周圍腦組織分離，同時保留從供血動脈發出的，供應正常腦組織的所有分支；隨著完全切除病灶，最終閉塞、切斷引流靜脈；③在可能的情況下，應避免切除正常健康的腦組織。堅決反對那些簡單的為了節約時間或“確保整個病灶完全切除”，或是為降低極少發生的，理論上的并發癥的危險性，所采用腦葉切除或切除全部腦極區域而達到切除動靜脈畸形的手術方法；除非手術分離已自然到達且術區干凈，否則應避免進入腦室，如果在徹底分離之前不慎進入腦室系統，可將一帶線棉片放置其中，棉片可作為一個位置標志，并可將持續緩慢出血進入腦室的危險降至最??；分塊切除動靜脈畸形是危險的，決不要企圖嘗試；④不管何種可能，總是在分離結束時最后將從AVM發出的粗大引流靜脈切除；⑤如果畸形血管團位于功能區，應在神經導航及神經電生理監測下行手術切除，在切除動靜脈畸形的同時減少并發癥的發生；⑥如果是巨大BAVM或者術中有過較大的出血，或者考慮深部穿支血管有進一步出血的危險，應在術后數小時甚至數天進行控制性降血壓處理，以減少因正常灌注壓突破造成腦腫脹的危險；⑦術后應盡早行CTA或腦血管造影檢查，明確BAVM是否殘留。

Spetzler-Martin分級越高，手術風險越大，術后致殘率、致死率越高[19-20]，Spetzler-Martin分級Ⅰ-Ⅱ級、畸形血管團位于幕上的AVM手術治療預后較好[21]。本研究同樣發現Spetzler-Martin分級、血腫量、幕下動靜脈畸形與預后密切相關，提示對于高級別、幕下AVM，手術可能加重神經功能障礙，選擇介入、立體定向放射外科治療或保守觀察可能更有利于保留神經功能。

綜上所述，早期顯微手術治療出血性AVM，特別是低、中級別腦AVM是安全有效的，其能夠快速降低顱內壓，全切畸形團，預防再出血，同時保留神經功能，促進患者更加快速及時的康復。