介入超聲經皮血管球囊封堵聯合外科手術閉合復雜性肱動脈假性動脈瘤： 1例報告并文獻分析

丁霞娟，劉 玉，余文洪，劉 瑤，郭燕麗

陸軍軍醫大學第一附屬醫院1超聲科，2腎科，重慶 400038

假性動脈瘤（PSA）指動脈管壁損傷后血液流向周圍軟組織形成包裹性血腫[1]，隨著冠脈造影、介入治療推廣以及血液透析穿刺等原因[2]，發病率逐年上升。臨床表現為捫及搏動性包塊，聽診有吹風音。若不及時處理，可能造成血管壓迫、栓塞、瘤體破裂等風險，早期診治對其預后至關重要。超聲診斷PSA快速有效[3]，但對瘤體較大、形態不規則、破口位置較深、破口直徑較小的PSA超聲很難清晰顯示，對于新鮮形成的血栓容易漏診。本文報道1例因透析穿刺所致復雜性肱動脈假性動脈瘤的超聲診斷及介入超聲治療經過，臨床效果滿意，并進行相關文獻復習，報道如下。

1 病例資料

患者男性，47歲，因“確診糖尿病6年余，發現肌酐增高、規律血液透析6月余，右前臂腫脹8 d”入院，既往有高血壓、糖尿病病史。曾在當地醫院查肌酐：800+ μmol/L，診斷為“尿毒癥”。于8 d前透析時出現引血欠佳，當地醫院予直穿血液透析治療，透析后患者出現右前臂腫脹。為求進一步治療入我院就診。?？撇轶w見右前臂明顯水腫，皮下大片狀瘀斑（圖1A）。我院超聲檢查可見：右側肘部包塊處皮下軟組織內見范圍74 mm×22 mm的囊性回聲（圖1B），邊界尚清，形態規則，腔內呈云霧狀，周邊可見絮狀稍增強回聲，其深面可見間距約1.9 mm的破口與肱動脈相通（圖1C），彩色多普勒超聲表現（CDFI）：破口處可見雙向花色血流信號進出瘤腔，腔內可見漩渦狀紅藍兩股血流信號（圖1D）。右側肘部及上臂皮下軟組織增厚。超聲提示：右側肘部混合性回聲，超聲所見，考慮肱動脈假性動脈瘤伴部分血栓形成；右側肘部及上臂皮下軟組織水腫增厚。結合病史考慮血液透析直穿引起肱動脈破口后按壓不當所致假性動脈瘤，予行超聲引導下經皮血管球囊封堵聯合外科手術肱動脈修補并假性動脈瘤清除術治療。

手術過程：常規消毒、鋪巾、局部麻醉后，超聲引導下穿刺進入右側尺動脈，放入超滑導絲至肱動脈，沿導絲放入穿刺鞘及6 mm×40 mm的球囊于肱動脈破口處（圖2A），配合壓力泵打開球囊封堵肱動脈破口，CDFI：破口處花色血流信號被阻斷（圖2B）。開放肘部假性動脈瘤包塊處，清除血腫，見肱動脈上直徑約2 mm大小破口（圖2C），予連續縫合修補肱動脈破口，觀察創面無活動性出血，并逐層縫合。超聲探查肱動脈血流通暢，PSA呈閉合狀態（圖2D），返回病房。

圖1 術前大體及超聲表現

圖2 PTA術中及術后超聲表現

2 討論

PSA目前治療方式主要有3種：外科修補術、加壓治療法、凝血酶栓塞法。PSA最初采用外科修補術，但文獻報道約20%發生大出血、感染甚至死亡風險[4]，單純外科手術在切開后尋找破口困難，創傷大，出血多，手術時間長，若術中再使用覆膜支架、彈簧栓子則費用更高，故此方法目前在臨床應用受限[5]。加壓治療法是Fellmeth[6]首先報道并使用，很快就取代了外科修補術，在超聲引導下確定瘤口位置及深度，加壓探頭或手指按壓瘤口，超聲示載瘤動脈內可見正常血流通暢且瘤口彩色血流信號消失，持續10～15 min后緩慢減壓直至瘤口血流信號阻斷。其缺點是按壓疲勞，壓迫期間患者疼痛難忍，反復揉壓會增加血栓形成及瘤體破裂風險，且壓迫時間過長會引起周圍軟組織和神經壞死，成功率較低，約74%左右[7]。凝血酶栓塞法是將瘤頸加壓使血流信號消失后，超聲引導下穿刺進入瘤腔，注入凝血酶至腔內完全形成血栓，CDFI未見瘤口有血流信號時停止治療。該方法簡便有效，適用于瘤體直徑≤6 cm，破口≤0.3 mm，成功率在90%以上[8]，但它存在一些并發癥，主要有已經形成的小血栓和部分注射的凝血酶可能通過瘤口進入遠端動脈引起缺血和栓塞，甚至出現血栓異位危及生命。也有文獻報道凝血酶注入后會出現過敏反應和感染[9-10]，可能與凝血酶注入位置不當、量過大、注入速度過快等有關[11]，且對于較大的瘤體效果有限[12]，所以本例探索了一種新的治療復雜性PSA的方法。

本例PSA患者有高血壓、糖尿病病史，血管硬化嚴重，彈性差、脆性大，長期血液透析穿刺導致其血管完整性差，瘢痕嚴重。本次發病系因在血液透析鈍針直穿肘部靜脈時因靜脈走形迂曲穿刺困難誤傷深部肱動脈，拔針后按壓困難出現難以愈合的破口，形成肱動脈PSA。嘗試單純按壓未能封堵破口，且瘤體內逐漸形成血栓，超聲示破口間距1.9 mm，考慮到破口較小，外科手術切開后尋找瘤頸困難，會加重破口撕裂和出血風險；且瘤體較大，不適合凝血酶注入法，故采用介入超聲經皮血管球囊封堵聯合外科手術進行閉合。在超聲下確定破口位置，超聲引導穿刺將球囊送至破口處并打開封堵，破口血流被阻斷后，開放清除血腫并修補破口，閉合PSA。

超聲引導下經皮腔內血管成形術與外科手術聯合閉合較大的復雜性肱動脈PSA是本例患者治療成功的關鍵環節和創新之處。傳統的超聲引導下經皮腔內血管成形術只處理內瘺狹窄，而本病例借鑒該技術利用球囊進行封堵PSA破口，使得切開后尋找破口容易，縮短了手術時間，降低了術中出血和其他并發癥的風險；同時在超聲引導下進行可以實時觀察到瘤頸血流、血栓的移動及瘤頸閉合的情況，并及時處理，方便、安全且無輻射；無需使用造影劑，降低了造影劑并發癥風險，對于后期的隨訪和復查也很方便。

總之，對于復雜性假性動脈瘤，當出現瘤體較大、瘤頸位置較深、周圍軟組織水腫明顯、長期透析導致的血管質量差等情況，早期的超聲診斷可以控制PSA的進一步發展，超聲引導下PTA聯合外科手術為治療提供一種新思路，對臨床有一定的積極影響。