高頻超聲引導下小切口入路治療腕管綜合征的療效

林錦德，鄭曉勇，趙 征，王文利，蘇全貴，廖夢穎，吳德勝

1安溪中醫院骨科，福建 泉州 362400；2中國人民解放軍總醫院第八醫學中心骨科，北京 100091；3中國人民解放軍61516部隊衛生隊，北京 100094；4廈門長庚醫院超聲科，福建 廈門 361028；5南方醫科大學南方醫院關節與骨病外科，廣東 廣州 510515

腕管綜合征（CTS）是外科最常見的周圍神經卡壓性疾病之一，由腕部正中神經受壓引起，一般臨床表現為手部疼痛感覺異常，主要集中在橈側3個手指端，夜間或清晨癥狀最重，患者可出現手指麻木感、關節活動遲鈍，嚴重可發展至手指運動功能喪失以及出現手掌肌肉萎縮[1-2]。CTS的診斷主要基于臨床表現和體格檢查，通過以神經肌電圖為主的電生理檢測，捕捉感覺和運動潛伏期電生理活動的傳導異常[3-4]。然而，電生理檢測相對具有侵入性，不能被所有患者接受，它本身不能直接準確地評估正中神經的損傷程度、性質，也不能動態觀察其變化情況[5]。因此，需要一種簡單、有效和廉價的篩查方法，以便對CTS中軟組織損傷情況進行有效和廣泛的評估。隨著超聲技術的發展，高頻超聲被廣泛應用于CTS的診斷和評估[6]。高頻超聲檢查可以清晰地顯示正中神經動態圖像，配合腕部多向性運動，還可以實時觀察正中神經的移動軌跡，有助于發現正中神經受卡壓的部位和原因[7]。

對于CTS癥狀較輕的患者，可選擇保守治療，主要包括非甾體抗炎藥、維生素B6、局部類固醇注射或手托固定，中度和重度CTS癥狀患者則建議手術治療[8-9]。以手掌長曲線切口為主的標準開放式腕管松解術仍然是許多外科醫生的首選手術方法，但該方法術后存在許多并發癥，包括腕掌部疼痛、瘢痕壓痛、握力喪失、關節功能恢復緩慢[10-12]。近年來，隨著微創技術的不斷提高及快速康復外科理念的普及，越來越多文獻報道采用小切口行腕管松解減壓術具有手術時間短、創傷小、出血量少、術后并發癥少等優勢[13-15]。

目前國內關于使用高頻超聲技術診斷CTS尚無統一的臨床標準，該技術在治療CTS的優勢和可操作性也尚不清楚。因此，本研究目的是探討高頻超聲技術在CTS診斷和治療中的臨床應用價值，以確定安全有效便捷的CTS治療方式。本研究設想高頻超聲引導下小切口入路治療CTS的臨床療效優于單純小切口入路治療CTS。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2009年1月～2014年12月本院收治的66例CTS患者為研究對象。納入標準：確診為原發性CTS，符合手術指證；患者知情同意。排除標準：不能耐受手術或麻醉者；有過敏史；不接受隨訪者。

66例患者中，33例為行高頻超聲引導下小切口入路治療CTS的實驗組，其中男15例，女18例；年齡27～50歲（35.7±1.1歲）。另33例患者為單純小切口入路治療CTS的對照組。兩組在性別和患手發生側為1：1配對，在年齡、病程和病情方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者臨床表現及術前電生理檢查均符合CTS表現。

1.2 治療方法

兩組病患均采用臂叢神經阻滯麻醉。實驗組術前3 d內均常規行腕管高頻彩超檢查，檢查中讓術側手腕掌部做最大限度屈伸及側向運動，實時觀察正中神經的活動情況及受限處，詳細記錄和標記正中神經走行線路、受壓部位以及腕管的其他異常疾病。實驗組根據超聲檢查的提示，行小切口手術治療，選擇于大魚際紋尺側0.5～1.0 cm，位于正中神經主干標記線水平正中神經活動受限側，并與標記線略平行的淺弧形切口1.5～2.5 cm，切口近端距遠側腕橫紋約2.0 cm。切口及入路的選擇根據超聲檢查提示注意避開正中神經掌皮支及返支。術中切開表皮層并撐開掌腱膜，鈍性分離皮下至腕管處，在正中神經上方切開腕橫韌帶，根據術前超聲檢查結果仔細清除腕管內存在的其他異常病灶，直至腕管通暢，在神經卡壓處行神經外膜松解術。對照組術前未行腕管彩超檢查，僅根據經驗及術中所見行小切口手術治療，入路均選擇于大魚際紋尺側0.5 cm處，與掌中線略平行的淺弧形切口，切口近端距遠側腕橫紋約2.0 cm，切開表皮層并撐開掌腱膜，鈍性分離皮下至腕管處，在正中神經上方切開腕橫韌帶，直視下觀察正中神經形態、受損及出血情況，在卡壓處給予神經外膜松解，觀察尋找腕管內其他異常病灶，并清除。

1.3 治療效果比較

比較兩組患者術中出血量、手術時間及其他并發癥，出院后比較兩組平均住院時間，術后隨訪12月，于術后第12月比較兩組治療效果評價、術后疤痕長度測量、疤痕愈合情況及術后疼痛發生率等并發癥。以臨床癥狀明顯緩解或消失、手握力值和捏力值增加、日常工作無明顯障礙為治療有效。

1.4 統計學分析

應用IBM SPSS 24.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用t檢驗法。計數資料以率表示，采用卡方檢驗法。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

實驗組超聲檢查均能清晰辨識腕管結構及腕管內容物，多數CTS患手腕橫韌帶增厚，部分患手掌腱膜近端增厚，正中神經受壓處厚度減小，其兩端切面膨大，豌豆骨水平其橫截面積增大，正常神經斷面內網狀回聲模糊。超聲診斷腕管明顯粘連帶形成3例，腱鞘囊腫形成2例，滑膜息肉1例，正中神經解剖變異1例，術前超聲檢查均給予異常處進行正確體表輪廓標記。靜息狀態標準解剖學姿勢時，正中神經位于位于第1～2指淺屈肌腱間1例，第2～3指淺屈肌腱間19例，位于第3～4指淺屈肌腱間5例，位于第4～5指淺屈肌腱間1例，位于第2指淺屈肌腱前1例，位于第3指淺屈肌腱前2例，位于指淺屈肌和指深屈肌腱之間的4例，其中有返支1例，掌中處呈分叉1例。對正常神經及解剖變異的走行路線均能夠正確標記。正中神經活動受限12例，對正中神經活動受限處及受壓處均能夠正確標記（圖1）。

實驗組中出現1例術后傷口血腫，2例術后瘢痕疼痛，對照組中出現1例術中傷及橈動脈一級分支血管，1例傷及正中神經返支，1例跨腕管處小腱鞘囊腫未切除，2例術后血腫，1例術后5月復發腕管內粘連帶形成，5例術后瘢痕疼痛。實驗組術中出血量、手術時間及總的并發癥小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而在住院時間、術后疼痛發生率、術后疤痕長度及治療有效率中兩組差異無統計學意義（P＞0.05，表1～2）。

圖1 CTS的正中神經斷面內網狀回聲模糊

表1 兩組手術情況及術后疤痕長度比較（Mean±SD）

表2 兩組術后并發癥及治療效果比較[n（%）]

3 討論

神經傳導速度檢查是確診CTS的常用方法，可識別永久性神經損傷，但無法發現早期CTS的間歇性神經紊亂[16]，對于具有CTS臨床癥狀而電生理檢測正常的患者存在16%～34%的漏診率[17-18]，存在昂貴、耗時，且具有一定侵入性的缺點[19]。高頻超聲是近年來骨科診斷周圍神經壓迫綜合征的一種新技術，能提供正中神經、鄰近結構和腕管占位性病變的解剖圖像，具有檢查直觀，定位準確，容易顯示神經增厚、水腫和神經連續性的變化，從而發現神經受卡壓的原因、位置和程度。一項meta分析研究表明高頻超聲對CTS的診斷敏感性和特異性分別為77.6%和86.8%[20]。

高頻超聲引導下小切口手術治療CTS具有手術方式簡便、皮膚切口小，疼痛、瘢痕及損傷等并發癥較少等特點，可直視下松解正中神經及其返支，治療時間較短，療效滿意。該手術的關鍵步驟在于小切口的設計及定位[21]。手術需要選擇最有利于完成操作的地方，能夠方便解決神經的卡壓原因，也能方便對卡壓神經進行松解術，又能方便于清除腕管內異常病灶，同時方便于避開正中神經分支、神經周邊較大的動靜脈結構。近年來的臨床研究證實高頻超聲引導下小切口入路較傳統單純開放式腕管松解術能獲得更好的臨床療效。已有研究對42例行高頻超聲引導下手術治療CTS和42例行單純開放式腕管松解術患者進行比較，發現實驗組手術時間、住院時間、恢復工作時間、術后3月瘢痕壓痛發生率均優于對照組，差異有統計學意義[22-24]。本研究結果與既往研究類似，實驗組在術中出血量、手術時間和術后總并發癥發生率均優于對照組，但兩組在住院時間、術后疤痕長度、術后疼痛發生率和治療有效率方面的差異無統計學意義，說明兩種手術方法均能取得較好的臨床療效，但高頻超聲引導下小切口入路更能促進患者術后盡早康復。

高頻超聲引導下治療CTS的主要優勢在于能夠清晰顯示腕管內的正常結構及異常病變，能夠發現正中神經受卡壓的原因并幫助診斷CTS[25]。常人正中神經的活動無受限，腕管的卡壓、正中神經變性異常及周邊粘連和腕管內異常結構形成，可能導致了正中神經活動性的受限[26]。因此在實時超聲檢查過程，通過腕部正中神經活動性評價過程，不僅對正中神經活動性受限的部位及可能原因能夠予以提示，而且通過具體的某一指淺或指深屈肌腱的活動性檢查過程，對正中神經的位置、正中神經受卡壓處以及腕管內異常病灶的分布范圍能夠進行精準定位，并根據超聲圖像在體表處行定位標記或輪廓描繪，從而為臨床提供較為精準的入路參考，間接為臨床醫師在術前提供了正中神經的可能存在卡壓部位、腕管內結構的異常病灶以及周邊解剖結構的可視化參考圖。臨床醫師據此得以快速地選擇手術入路，迅速清除腕管正中神經卡壓原因，從而提高了手術效率及減少了手術并發癥，能夠取得較好的治療效果。

綜上所述，術前高頻超聲評價正中神經活動性能夠提供CTS患者正中神經受壓的影像證據并進行精準定位和輪廓描繪，為小切口手術精準入路的選擇提供參考，節省手術時間，從而提高手術效率并減少手術并發癥，提高療效。