硝普鈉在重度血栓負荷的急性前壁心肌梗死患者PCI術中的應用價值

陳春望 丁浩

經皮冠脈介入術(percutaneous coronary intervention,PCI)是治療急性前壁心肌梗死的有效手段,可恢復罪犯血管血流,縮小梗死面積,降低病死率,但該術式可導致血栓滑落、末端微循環栓塞,出現慢血流或無復流現象,在重度血栓負荷病變患者中尤為明顯[1]。 無復流會加重心肌缺血,擴大梗死面積,改變心臟血流動力學,降低心功能,誘發一系列不良心臟事件。 替羅非班屬于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑,可通過抗血小板作用減輕血栓負荷,抑制遠端微循環栓塞,重建冠狀動脈血流灌注,恢復缺血心肌血流。 硝普鈉對阻力及容量血管均具有擴張作用,對改善心肌灌注、增加冠狀動脈血流具有積極意義[2]。 本研究將替羅非班與硝普鈉聯合用于接受PCI 治療的重度血栓負荷的急性前壁心肌梗死患者,探討其治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2018年1月于宿遷市人民醫院接受PCI 治療的86 例重度血栓負荷的急性前壁心肌梗死患者,采用隨機數表法分為對照組和觀察組,每組43 例。 對照組男25 例,女18 例;年齡46～79 歲,平均(60.37±5.69)歲;15 例合并糖尿病,16 例合并高血壓;心功能Killip 分級:12 例Ⅰ級,31例Ⅱ～Ⅲ級。 觀察組男23 例,女20 例;年齡45 ～78歲,平均(59.55±6.14)歲;14 例合并糖尿病,18 例合并高血壓;心功能Killip 分級:15 例Ⅰ級,28 例Ⅱ～Ⅲ級。 兩組患者一般資料(性別、年齡、合并疾病、心功能Killip 分級)相比,差異無統計學意義(均P＞0.05)。 本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準

(1)納入標準:冠狀動脈造影證實為前降支閉塞;發病至入院時間≤12 h,相鄰導聯心電圖ST 段抬高及動態演變;心肌酶學標志物＞正常參考值上限2 倍;患者與家屬知曉本研究并簽署知情同意書。(2)排除標準:出血傾向者;存在手術禁忌證者;凝血功能障礙者;血壓≥180/110 mmHg;對本研究藥物不耐受者;重要臟器功能不全者。

1.3 治療方法

冠狀動脈造影前,所有患者口服180 mg 替格瑞洛(或600 mg 氯吡格雷)、300 mg 阿司匹林,經動脈鞘管注射3000 U 肝素。 導絲通過病變部位后,在球囊擴張之前抽吸血栓,抽吸完畢后取出導管,采用肝素鹽水反復沖洗后進行2 次血栓抽吸,重復2 ～4 次上述操作后,由抽吸導管向冠脈病變部位注射藥物。對照組注射25 μg/kg 替羅非班(魯南貝特制藥有限公司,國藥準字H20173030),觀察組注射25 μg/kg替羅非班+200 μg 硝普鈉(廣東眾生藥業股份有限公司,國藥準字H20093909)。 2 min 后進行冠狀動脈造影,了解冠狀動脈血流速度,追加肝素,完成PCI。 PCI 術后,患者靜脈滴注0. 15 μg/kg 替羅非班48 h,口服100 mg 阿司匹林,1 次/d,口服90 mg替格瑞洛,2 次/d(或75 mg 氯吡格雷,1 次/d),至少維持1 a,同時給予患者血管緊張素轉換酶抑制劑、他汀類藥物及β 受體阻滯劑等。

1.4 觀察指標

(1)兩組心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分級、TIMI 心肌灌注(TIMI myocardial perfusion,TMP)分級。 (2)術后7 d、1 個月、3 個月兩組左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室收縮末期內徑(left ventricular end systolic diameter,LVESD)、左心室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)。 (3)兩組不良心臟事件發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件分析數據,計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗,P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TIMI 血流分級及TMP 分級

觀察組TIMI 血流分級、TMP 分級3 級占比均高于對照組,差異有統計學意義(P＜0. 05)。 見表1。

表1 兩組TIMI 血流分級及TMP 分級比較[n(%)]

2.2 LVEF、LVESD、LVEDD

術后7 d、1 個月、3 個月,觀察組LVEF 均高于對照組,LVESD、LVEDD 均低于對照組,差異有統計學意義(均P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組LVEF、LVESD、LVEDD 比較(±s)

表2 兩組LVEF、LVESD、LVEDD 比較(±s)

注:與對照組同時間點比較,aP＜0.05

組別 例數 LVEF(%) LVESD(mm) LVEDD(mm)對照組 43術后7 d 44.14±6.58 40.22±4.17 55.16±6.74術后1 個月 46.84±4.81 38.45±4.22 53.41±3.98術后3 個月 50.32±4.55 34.83±3.77 50.08±3.22觀察組 43術后7 d 48.64±7.05a 36.01±3.89a 50.04±7.39a術后1 個月 50.11±5.78a 32.24±3.76a 46.62±4.41a術后3 個月 53.94±6.52a 30.56±3.84a 44.52±2.41a

2.3 不良心臟事件

觀察組不良心臟事件總發生率較對照組低,差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組不良心臟事件發生率比較(n,%)

3 討論

多數急性前壁心肌梗死患者PCI 治療后梗死相關動脈前向血流TIMI 分級可恢復3 級,但仍有部分患者心肌再灌注不良,難以達到真正意義上的心肌再灌注,可表現為反復出現不良心臟事件、心功能進行性惡化、近遠期預后不理想等[3],其機制尚未完全闡明,一般認為與微循環障礙有關,如微血管痙攣、微循環栓塞、微循環缺血再灌注損傷。

血小板在微循環栓塞早期形成過程中發揮著重要作用,因此,理論上采用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑能抑制微血栓形成,減輕其對微循環的破壞,提高心肌組織再灌注水平[4]。 美國心臟病學會基金會和美國心臟協會2013年ST 段抬高心肌梗死診斷指南建議,進行急診PCI 時,可靜脈給予替羅非班、阿昔單抗等血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑[5]。 相關研究顯示,冠狀動脈內應用硝普鈉可使75%無復流患者血流再灌注情況得到改善[6],這可能是由于硝普鈉能刺激血管平滑肌細胞內鳥苷酸環化酶,提高可溶性環磷鳥苷水平,阻止鈣離子內流,松弛血管平滑肌,擴張血管,在無復流時發揮有益作用[7]。 閆登科[8]將硝普鈉與替羅非班聯合應用于PCI 術后無復流的急性心肌梗死患者,結果顯示,聯合應用后患者TIMI 血流分級、心功能指標等均顯著改善。 本研究數據顯示,觀察組TIMI 血流分級、TMP 分級3 級占比均高于對照組(P＜0.05),與上述研究結果一致,提示經抽吸導管向冠狀動脈內病變處直接注射替羅非班和硝普鈉,有助于改善TMP分級和TIMI 血流分級。 與上述研究不同的是,本研究動態觀察了術后7 d、1 個月、3 個月患者心功能變化,結果顯示,術后7 d、1 個月、3 個月觀察組患者LVEF 均高于對照組,LVEDD、LVESD 均低于對照組(均P＜0.05),說明兩者聯合應用具有協同作用,可增加罪犯血管局部血藥濃度,抑制罪犯血管內血小板聚集,改善冠狀動脈微循環,實現最佳心肌灌注,有利于逆轉心室重構,改善心功能。 此外,本研究還發現,觀察組不良心臟事件發生率低于對照組(P＜0.05),說明替羅非班與硝普鈉聯合應用可降低不良心臟事件發生率。

綜上,在重度血栓負荷的急性前壁心肌梗死患者PCI 術中應用硝普鈉,可有效改善術后血流灌注情況,提高心功能,減少不良心臟事件的發生。