一例重癥破傷風合并肺部鮑曼不動桿菌感染患者的護理體會

劉景景，魯義玉

安徽醫科大學第一附屬醫院燒傷與創面修復外科，安徽 合肥 230088

破傷風是破傷風桿菌侵入人體傷口后，在缺氧情況下大量繁殖并產生外毒素，而引起的急性特異型感染[1]。它是繼發于皮損性創傷后較為兇險的疾病，一般病死率在20%-30%，重癥者死亡率可高達70%[2]，且無特效治療方法，臨床上常出現頻繁抽搐，極易發生窒息[3]，患者長時間的機械通氣極易造成呼吸機相關性肺炎等嚴重并發癥。鮑曼不動桿菌（Acinetobacterbaumannii）是近幾年來肺部感染病原菌中呈增多趨勢的細菌，特別是在呼吸道防御機能下降、支氣管清除能力減弱時，易發生鮑曼不動桿菌的繼發感染。本科室成功救治一例重癥破傷風合并肺部感染泛耐藥鮑曼不動桿菌患者，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，38歲。2019年5月12日上山游玩時，不慎倒栽入山間7米多深的廢井中，右手及頭部卡在石縫間，全身動彈不得。105小時后才被發現，經當地醫院初步處理后緊急轉入我院，予以收住我科治療。入院時患者精神極差，查體：T:38.2℃，P:105次/分，R:22次/分，BP:101/80mmhg，頭部可見兩處大小約5＊3cm的類圓形皮膚凹陷，黑色痂殼覆蓋，創周紅腫，異味明顯，右上肢嚴重腫脹，皮溫高，全身脫水嚴重，肌酸激酶（CK）顯著升高，為13761U/L。初步診斷為創傷性頭皮壞死、右上肢多處皮膚破損、橫紋肌溶解癥。

1.2 治療過程及轉歸 入院后立即送往手術室，行右上肢筋膜切開減張加創面清創術，患者內環境逐漸穩定。但在入院3天后，患者出現面部痙攣，牙關緊閉，隨后出現張口困難，四肢陣發性痙攣，大汗淋漓，呼吸困難，立即組織全科會診，初步診斷為破傷風，按照破傷風緊急預案處理，鎮靜解痙，減少聲光刺激，進行床邊接觸隔離，隨后請外院專家會診，確診患者為嚴重型破傷風，予以破傷風免疫球蛋白多點注射，急診下行氣管切開加頭皮清創術，術后轉入ICU進一步單間監護治療。

入ICU第15天，患者體溫高達39.0℃以上，細菌痰培養連續三天均培養出鮑曼不動桿菌，CT檢查示：肺部出現大面積陰影。34天后患者神志清楚，氣切導管在位、通暢，呼吸平穩，破傷風病情明顯好轉，轉回普通病房繼續修復創面治療，于2019年7月9日行頭部創面清創加皮瓣轉覆術，密切進行圍手術期監護。術后患者右前額創面基底肉芽組織新鮮，創緣無紅腫，左側顳部創面基底顱骨外露，創緣略腫脹，右上肢創面大部分愈合良好，剩余少許創面位于右前臂尚未愈合，創面持續沖洗及吸引治療，2019年7月22日患者創面全部愈合，氣切切口封閉，愈合良好，雙上肢上舉受限，右側更甚，予出院加強肢體功能鍛煉，康復治療。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情變化，早發現，促進早診斷，早治療，早隔離 本例患者傷后困在廢井中，未能及時就醫，導致傷口未能及時處理，破傷風早期預防錯失良機。但患者入院時，護士仔細詢問了受傷史，在巡視病房過程中，第一時間發現了患者異常表現，立即報告醫生，并采取減少聲光刺激、接觸隔離等破傷風緊急預案處理，為患者早診斷早治療贏得先機。

2.2 予患者單間隔離，減少刺激，并進行床邊接觸隔離 破傷風患者對各種聲光刺激均易感，容易引發抽搐。因此本例患者診斷明確后，立即置于單間隔離病室，保持病室環境安靜，遮光，溫濕度適宜。并專人護理，各項治療操作集中完成，減少無關人員進入和家屬探視，避免打擾。

同時，破傷風具有傳染性，鮑曼不動桿菌耐藥性強，要進行接觸隔離。我們嚴格執行手衛生規范，患者使用的物品單獨放置，敷料焚燒處理，碗，筷，藥杯等用0.1%-0.2%過氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒30分鐘。病人排泄物經消毒后再棄去[2]。病室地面每天用500mg/L次氯酸擦拭消毒，治療儀器表面,床單位,床旁座椅等用75%酒精擦拭消毒。

2.3 遵醫囑及時精準用藥，有效控制痙攣癥狀 該患者確診后，立即使用破傷風人體免疫球蛋白5000IU多點肌肉注射中和游離病毒。并遵醫囑予丙泊酚、右美托咪定加咪達唑侖鎮靜、催眠，瑞芬太尼鎮痛，聯合使用肌松劑維庫溴銨加人工冬眠合劑氯丙嗪和異丙嗪控制痙攣。治療過程中密切觀察患者病情變化，詳細記錄患者抽搐時間及用藥效果。

2.4 重點加強氣道管理，預防窒息，減輕肺部并發癥 窒息和肺部并發癥為破傷風患者致死的主要病因。該患者氣管切開術后的氣道管理尤為重要。

①首先根據患者病情選擇合適的呼吸模式及參數，按需吸痰，嚴格無菌操作。保持呼吸道通暢。②再根據患者痰液的粘稠度進行最佳氣道濕化，維持溫度37℃，相對濕度100%。③連接一次性呼吸機管路，每周更換一次，將呼吸機管道的積水杯放于管道最低處，及時傾倒呼吸機管路里的冷凝水[6]，防止誤吸引起的嗆咳和肺部感染。④每天監測氣囊壓力，同時遵醫囑進行合理鎮靜，預防人機對抗和非計劃拔管發生。⑤嚴密觀察記錄患者呼吸、血氧飽和度及痰液情況。⑥積極為患者每日叩背，震動排痰，促進患者有效咳嗽，減輕肺部感染和肺不張。⑦針對患者肺部鮑曼不動桿菌感染，遵醫囑積極做好痰培養，針對性聯合使用抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。

6月24 日患者順利脫機，接氣切面罩吸氧，繼續根據患者痰液性狀進行霧化治療，保持氣道濕化和通暢。

2.5 積極做好圍手術期護理，尤其是創面的觀察護理 患者入院治療過程中進行四次手術，我們聯合ICU，積極做好圍手術期護理，同時加強創面觀察護理，確保每次手術順利進行，并取得最佳手術效果?；颊呷矶嗵巹撁?，頭部可見兩處約5＊3cm的類圓形皮膚凹陷，黑色痂殼覆蓋，右手腕處腫脹、疼痛明顯，皮溫高，實驗室檢查：谷草轉氨酶444U/L，乳酸脫氫酶781U/L，肌酸激13761U/L，肌酸激酶同功酶102U/L。入院后即行右上肢筋膜切開減張術加創面清創術，術后持續氧氣導入及VSD持續引流，患肢抬高，保持VSD有效引流，及時清除壞死組織。頭部創面每天使用雙氧水反復沖洗創面，清除局部壞死組織，充分暴露傷口，磺胺嘧啶銀外涂抗炎，提供有氧環境，抑制破傷風生長。并定期對患者創面分泌物進行培養及藥敏試驗，根據結果針對性選擇抗生素。

2.6 加強營養支持，做好患者各項基礎護理 由于患者早期頻繁抽搐，牙關緊閉，進食困難，營養物質攝入不足，又高分解代謝，導致營養失調低于機體需要量，影響創面愈合。我們遵醫囑采用經鼻胃管行腸內營養與靜脈營養聯合途徑為患者加強營養支持。腸內營養混懸液60ml/h加溫持續鼻飼，鼻飼過程中抬高床頭30-45°，每4個小時溫水沖管一次，保證通暢，并評估患者胃內殘余量，避免誤吸及反流并發癥。

加強患者口腔、皮膚、排泄、舒適等基礎護理，預防并發癥。①每天清潔口腔，用生理鹽水加1%-3%過氧化氫溶液做口腔護理兩次，預防感染。②每兩個小時翻身一次，保持床單位及患者皮膚清潔干燥，使用氣墊床，嚴格交接班，積極預防壓瘡。③做好PICC置管、氣切導管、導尿管、鼻飼管等各種管道護理，預防導管相關性感染。④保持大便通暢，合理補水，早期按摩患者腹部，并遵醫囑采用甘油灌腸，潤滑腸道，避免因用力排便而引起抽搐。⑤每天為患者溫水擦浴2次，更換衣服，并為患者拍背，功能鍛煉，促進舒適。

2.7 加強心理護理和疾病知識宣教，并贏得家庭親情支持耐心向患者及家屬講述破傷風病因，發病機制，臨床表現，治療措施及預后，消除患者及家屬焦慮恐懼心理。及時評估患者心理狀態，并分階段實施護理措施，多鼓勵安慰，適時指導患者家屬為患者提供家庭親情支持，堅定患者戰勝疾病的信心。

3 討論

重癥破傷風病情急，發展快，死亡率高，加上患者全身多處創面，早期合并橫紋肌溶解，急性腎損傷，后期感染鮑曼不動桿菌，給臨床治療及護理均添加了很大難點。但早發現、早診斷，早治療，早隔離，聯合用藥，積極控制痙攣、抗炎、營養支持等對癥處理，重點加強氣道管理及創面護理，加強圍手術期和各項基礎護理，及時預防處理并發癥，堅定患者治療信心，最終使得患者戰勝疾病，康復出院。