血炎性指標NLR、PLR及MHR與糖尿病性心肌病的相關性研究

丘如 黃貴心

1廣東醫科大學研究生學院，湛江 524000; 2廣東醫科大學附屬醫院內分泌科，湛江 524000

糖尿病性心肌病(DCM)是1972年由Rubler等提出的獨立于傳統危險因素導致心肌代謝異常的病理狀態，定義為在不患有當前已知心血管疾病的情況下僅因糖尿病出現的心力衰竭綜合征[1-2]。目前糖尿病人群中DCM的患病率約30%～60%[3]。已有研究明確炎性反應是DCM的關鍵致病特征之一，而中性粒細胞計數與淋巴細胞計數比值(NLR)、血小板計數與淋巴細胞計數比值(PLR)及單核細胞計數與高密度脂蛋白-膽固醇比值(MHR)是近年來熱議的血新型炎性指標，具有穩定性高、經濟易得等優勢，可通過血小板、白細胞亞組計數及高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)水平間的關系來反映機體細胞和血管的炎性反應狀態。目前已有研究證實，NLR、PLR及MHR 3者水平變化與糖尿病、冠心病、糖尿病合并冠心病及糖尿病慢性并發癥等均有明確的相關性，相較于單一的炎性細胞能夠更好的反映機體所處的炎性狀態和程度，可作為疾病發生風險的獨立預測因素。但關于NLR、PLR及MHR與DCM的研究暫無報道。本研究回顧性分析了血炎性指標NLR、PLR及MHR與DCM的相關性，探討其在DCM人群中的臨床應用價值，以期為臨床干預和治療DCM提供相對應的佐證依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2013年11月至2020年1月于廣東醫科大學附屬醫院就診的DCM患者共290例，根據納入及排除標準最終選取101例作為DCM組。另外選取同期101例2型糖尿病(T2DM)患者作為T2DM組，健康人101名作為健康組。納入標準[4-5]：(1) 符合1999年WHO糖尿病的診斷標準。(2) 有心力衰竭表現。(3) 心電圖：以房室結構異常、傳導阻滯最常見；有時僅有ST-T改變；室性早搏及心房顫動也較常見。(4) 超聲心動圖：早期可見左室舒張功能減退，心腔大小無明顯改變；晚期心室腔擴大伴室壁運動減弱，收縮功能降低，射血分數<50%。(5) 冠狀動脈造影或冠脈CT血管成像(CTA)檢查證實任意一支冠脈血管無狹窄或狹窄程度<50%。(6) 心肌活檢：符合糖尿病心肌微血管病變可確診。(7) 有其他微血管病變也可支持診斷。心肌活檢為診斷金標準，但臨床上實施困難，故診斷標準以第(1)、(4)、(5)項為必須項。排除標準：(1) 患有冠心病、先心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病等目前已知心血管相關疾病。(2) 伴有急性代謝紊亂并發癥者。(3) 伴有嚴重肝、腎功能異常者。(4) 伴有自身免疫性疾病、血液性疾病、嚴重感染及惡病質者。(5) 伴有嚴重肺部疾?。喝绶卧葱孕呐K病、肺栓塞等。(6) 其他內分泌代謝疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M或減退等。(7) 近期服用過類固醇激素、環磷酰胺等激素或免疫抑制劑類藥物。(8) 妊娠及臨床資料不全者。健康人是指血糖、血脂、血壓及肝腎功能均正常，且不存在任何已知心血管疾病的證據。上述所有DCM患者均完善冠狀動脈造影或冠狀動脈CTA檢查，其中僅8例提示存在冠狀動脈粥樣硬化，均在40%以下，余患者冠狀動脈無異常。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 收集姓名、性別、年齡、煙酒史、臨床表現及心率、血壓和體重。

1.2.2 輔助檢查 檢測血常規[白細胞計數(WBC)、中性粒細胞計數(NE)、淋巴細胞計數、單核細胞計數(MON)、血小板計數(PLT)]，并計算NLR、PLR及MHR；檢測糖化血紅蛋白、口服葡萄糖耐量試驗(OGTT) 2 h血糖、空腹血糖、隨機血糖、總膽固醇、甘油三酯、HDL-C、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、血尿酸、胱抑素C等指標。所有受試者均行超聲心動圖(左室舒張功能及射血分數)、心電圖(心律失常及ST-T改變)檢查。

2 結果

2.1 3組一般情況及臨床指標比較 3組在煙酒史、心率、收縮壓、MON、PLT、總膽固醇、LDL-C、射血分數及ST-T改變方面比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)。與健康組相比，DCM組男性占比、年齡、體重、WBC及NE水平均較高(P均<0.01)；此外，DCM組和T2DM組隨機血糖、空腹血糖、OGTT 2 h血糖、HbA1c、甘油三酯水平明顯升高，但HDL-C水平卻低于健康組(P均<0.01)。與T2DM組相比，DCM組有明顯的胸悶痛、心悸、氣促等臨床表現，且心律失常以心房顫動及室性早搏為主(P均<0.05)。與T2DM組及健康組相比，DCM組舒張壓、血尿酸、胱抑素C水平明顯升高，且超聲心動圖提示存在左室舒張功能減退的例數更多(P均<0.01)，見表1。

表1 3組的一般資料比較

2.2 3組受試者NLR、PLR和MHR的比較 DCM組NLR及MHR顯著高于健康組(P均<0.05)。與T2DM組相比，DCM和健康組PLR較高(P<0.05)，見表2。

表2 3組的NLR、PLR和MHR比較[M(Q1， Q3)]

2.3 NLR、PLR與MHR之間的相關性分析Spearman等級相關分析表明，NLR與PLR呈正相關(r=0.644，P<0.001)；而MHR與NLR及PLR無關(P=0.271、0.057)，見表3。

表3 NLR、PLR與MHR之間的相關性分析

2.4 單因素和多因素logistic回歸分析 以糖尿病是否并發DCM為因變量，將年齡、性別、體重、心率、收縮壓、舒張壓、WBC、NE、LY、MON、PLT、總膽固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、血尿酸、胱抑素C、隨機血糖、空腹血糖、OGTT 2 h血糖、HbA1c、NLR、PLR、MHR、左室舒張功能減退、射血分數及心電圖有ST-T改變作為自變量進行單因素logistic回歸分析，結果見表 4。經過對NE、LY進行校正后，將舒張壓、甘油三酯、血尿酸、胱抑素C、OGTT 2 h血糖、NLR、左室舒張功能減退及ST-T改變作為自變量納入多因素logistic回歸分析顯示，舒張壓、胱抑素C、NLR及左室舒張功能減退是DCM的危險因素(P均<0.01)，見表5。

表4 單因素logistic回歸分析DCM危險因素

表5 多因素logistic回歸分析DCM危險因素

3 討論

NLR是近年來熱議的血新型炎性反應指標，具有穩定性高、經濟易得等優勢，除了能反映白細胞主要亞組間的平衡狀態，還整合了多種細胞的免疫信息，能全面評估機體炎性細胞的激活及炎性反應狀態[6-7]。目前已有研究證實，NLR升高可作為糖尿病早期糖代謝紊亂的靈敏指標，并與T2DM患者胰島β細胞分泌功能下降相關[8-10]。此外，NLR與糖尿病微血管病變、周圍神經及大血管病變等慢性并發癥之間也存在緊密聯系。近年來越來越多的研究者提出NLR水平與糖尿病合并冠心病發病風險相關的研究理論[7]。劉媛媛等[11]研究表明，糖尿病合并冠心病組NLR水平明顯更高，當其每增加1個單位時，疾病發病風險增加1.954倍。此外，鮮廉杰和丁燕萍[12]證實，NLR水平與心室功能和重構方面密切相關。本研究中DCM組NLR水平較另外兩組明顯升高，運用logistic分析提示，NLR是疾病的獨立危險因素，NLR水平每增加1個單位，糖尿病患者發生DCM的風險增加42.8%，與前人研究類似，證實NLR對糖尿病是否并發DCM具有一定預測價值。

糖尿病時活化的血小板具有高活性和高反應性的特點，而長期的高糖、高脂浸潤誘使內皮細胞受損，血小板聚集，同時受損內皮誘導了炎性細胞的快速趨化和遷移，致使血液高凝，最終促發動脈粥樣硬化[7]。胡亞娟等[13]通過對T2DM合并急性心肌梗死患者研究發現，PLR水平和全球急性冠脈事件注冊(GRACE)評分顯著升高，兩者呈正相關，在預測住院期間死亡方面有良好的一致性，提示PLR是預測T2DM合并急性心肌梗死患者近期預后的良好指標。Siedlecki等[14]則發現，在長期隨訪過程中，糖尿病伴發慢性心力衰竭患者的PLR與死亡風險增加相關。本研究中T2DM組PLR水平較另外兩組均降低，且PLR并不是DCM致病的獨立危險因素，此結論與Sargin等[15]一致，這可能與PLR在糖尿病進程中呈曲線波動有關，不同的糖代謝紊亂狀態對機體淋巴細胞和血小板的作用不同，進而對二者計算所得的PLR水平也造成了波動影響。然而，本研究發現NLR與PLR呈正相關， NLR是DCM的危險因素，提示中性粒細胞及血小板的作用似乎更大，與Sargin等[15]的研究結論相悖。因此，對于PLR在DCM致病過程中的改變有待更深入研究和探索。

Kanbay等[16]最先提出了MHR的概念，并報道了與慢性腎臟疾病患者心血管預后的關聯。單核細胞活化時能促進體內的氧化作用并分泌大量的促炎因子，達到級聯放大炎性反應的效果。而HDL-C則具有心臟保護性[17]。因此，MHR可反映體內的炎性反應與氧化應激程度，可作為T2DM及其并發癥的新型炎性預后標志物。研究發現，MHR與Gensini和SYNTAX評分之間具有一定相關性，對評估冠狀動脈病變嚴重程度具有較高的臨床意義和價值[18-19]。Gao等[20]則發現MHR是預測T2DM患者亞臨床頸動脈粥樣硬化存在和發展的一種便捷有效的方法。楊理惠[17]發現冠心病合并糖尿病患者血清MHR值明顯高于對照組，且與HbA1c及冠狀動脈狹窄程度呈正相關，認為MHR水平的高低與疾病的嚴重程度和炎性反應狀態緊密相關。本研究中DCM組和T2DM組MHR均顯著高于健康組，但未能明確MHR為DCM的獨立危險因素。此外，本研究還發現舒張壓、左室舒張功能減退及胱抑素C也是DCM的獨立危險因素。

本研究尚存在某些局限與不足。首先，為橫斷面回顧性、單中心觀察研究，樣本量少。其次，未能確定NLR、PLR及MHR與DCM發病的先后關系，且未探討DCM與經典炎性指標之間的關系，無法確定NLR、PLR及MHR在反映DCM炎性反應程度方面是否更優。因此，今后仍需多中心、大樣本、前瞻性的研究。

綜上所述，DCM患者NLR、PLR及MHR較高，與DCM的發生相關聯，且NLR是DCM致病的獨立危險因素，對DCM具有一定預測價值。