一例感染性心內膜炎合并肺炎支原體感染患者抗感染藥物應用的病例分析

張旭

（昌圖縣中心醫院臨床藥學部，遼寧 鐵嶺 112599）

感染性心內膜炎（IE）是指因細菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）引起的心瓣膜或心壁內膜的感染。臨床表現主要有發熱、贅生物脫落所致的腦栓塞和肢體栓塞、瓣膜及其支持結構的損傷所致血流動力學變化和心力衰竭，最終威脅患者生命。感染性心內膜炎的發病率較低，但是病死率很高，其住院病死率達到20%-30%[1]?？垢腥臼侵委煹闹匾M成部分，由于此病多數進展較快，病情險惡，抗菌藥規范、足量、足療程使用尤為關鍵，需要根據患者具體情況制定和調整治療方案。感染性心內膜炎瓣膜贅生物致病菌以革蘭陽性菌為主，萬古霉素和替考拉寧可以作為首選藥物[2]。本文就一例感染性心內膜炎合并肺炎支原體感染患者抗感染藥物應用的病例分析探討阿奇霉素對細菌生物被膜的抑制作用，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 病歷摘要

1.1 病史資料 患者劉某某，女，36歲，身高160 cm， 體重53 kg，BMI 20.7 kg/m2。因“活動后氣短3年余，加重10個月”入院?；颊?年前“藥物流產”后開始出現活動后氣短，間斷性周身乏力，體質進行性下降，易“感冒”。10個月前患者氣短癥狀加重，伴陣發性劇烈咳嗽，偶有發熱，體溫最高達38oC，發熱持續3天左右，無胸悶、胸痛，曾于當地醫院就診考慮“肺炎”給予抗感染對癥治療后發熱、咳嗽癥狀好轉，但仍有氣短。5個月前患者再次出現陣發性咳嗽，無發熱，當地醫院懷疑肺結核給予轉至沈陽第十人民醫院就診，經檢查后排除結核，住院期間查體發現心臟雜音，進一步行超聲心動圖檢查提示“先天性心臟病、動脈導管未閉”，建議進一步行手術治療。平素患者活動耐力尚可，無活動后口唇紫紺現象，近3年易感冒，有肺炎病史，劇烈咳嗽后偶有少量痰中帶血，無暈厥、抽搐，無長期反復發熱，無肢體活動障礙病史，今為進一步診治入院?；颊呷朐呵?周發熱3天左右（具體體溫不詳），口服頭孢類藥物后恢復正常，現仍有間斷性咳嗽，偶有白色泡沫痰，飲食、睡眠佳，大小便正常。入院查體體溫：36.4oC，脈搏：104次/分，呼吸：16次/分，血壓：117/65 mmHg。心臟超聲示：先心病、動脈導管未閉（0.8-1.0 cm）、二、三尖瓣關閉不全（輕度）、肺動脈瓣關閉不全（輕-中度）、心包積液（少量）。

入院診斷：1.先天性心臟病，動脈導管未閉。2.二尖瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全。3.肺動脈高壓、肺動脈瓣關閉不全。4.感染性心內膜炎（補充診斷）。

患者入院后給予利尿、強心及營養心肌治療，血常規、PCT、CRP均升高，考慮患者有先天性心臟病，既往間斷性發熱，不除外感染性心內膜炎的可能性，給予頭孢曲松經驗性抗感染治療，血培養表皮葡萄球菌，懷疑操作污染。第二次培養出表皮葡萄球菌時，因患者感染體征不明顯，仍繼續原治療方案。第三次培養出表皮葡萄球菌時，確定該菌為致病菌，患者開始反復發熱，考慮可能為感染性心內膜炎，給予萬古霉素聯合頭孢曲松，萬古霉素1 g，q12h，重磅出擊，患者仍反復發熱，并且超聲提示肺動脈內出現贅生物，補充診斷感染性心內膜炎，根據藥敏試驗結果結合患者自身病情患者選擇萬古霉素聯合哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的抗感染方案，療程4-6周。哌拉西林他唑巴坦抗陰性桿菌效果強于頭孢曲松，哌拉西林還能與萬古霉素協同抗球菌，又因為該患肺支原體抗體IgM陽性，給予阿奇霉素抗肺炎支原體的同時，還能通過抑制表皮葡萄球菌的生物被膜的形成，使萬古霉素、哌拉西林他唑巴坦等殺菌劑易于進入細菌內部，更好的起到殺滅作用，此外，還延緩了耐藥表皮葡萄球菌的產生。經過一系列抗感染治療和抗心衰治療后患者停止發熱，咳嗽咳痰癥狀減輕，心功能有所好轉。轉入心外科針對患者的先天性心臟病與肺動脈贅生物進行近一步治療。

2 分析與討論

2.1 感染性心內膜炎的治療原則 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》感染性心內膜炎致病菌以革蘭陽性菌為主，在未明確病原菌前推薦給予青霉素類、頭孢曲松及氨基糖苷抗感染，明確病原菌后，針對病原菌與根據藥敏試驗結果采取長程、足量、聯合使用殺菌劑的治療策略。結合本患者病情特點，本患者為自身瓣膜心內膜炎，在給予抗菌藥物治療前及時送血標本進行病原學檢查，及早開始抗菌藥物經驗治療（頭孢曲松）。獲病原菌學檢查結果后（表皮葡萄球菌），根據治療反應、結合藥敏實驗結果調整抗菌藥物治療方案（萬古霉素聯合頭孢曲松）。根據病原選用殺菌劑，選擇具有協同作用的兩種藥物聯合應用（萬古霉素聯合哌拉西林他唑巴坦）。宜采用足夠劑量靜脈給藥，給藥間隔時間應符合PK/PD要求。療程宜足，一般4-6周[3]。

2.2 感染性心內膜炎合并肺炎支原體感染時抗菌藥物的選擇 肺炎支原體是一種介于細菌和病毒之間的微生物，無細胞壁結構兼性厭氧，屬于非典型病原體，其引發感染有潛伏期長、起病緩慢、病程較長的特點，臨床上針對肺炎支原體可選擇大環內酯類、喹諾酮類等抗感染藥物。本例患者選擇大環內酯類除了抗肺炎支原體，還利用其可以破壞生物被膜作用，可以協同殺菌劑進入細胞內部，從而提高殺菌效果。臨床藥師通過查閱資料了解到微生物形成生物被膜的能力是其普遍具有的屬性，約80%微生物屬于生物被膜種群，常見的病原菌幾乎都可以形成生物被膜[4]。生物被膜是造成慢性感染及感染復發，并導致疾遷延不愈的主要原因，同時生物被膜內細菌較其浮游狀態細菌對抗生素的耐藥性提高10-1000倍[5]。大環內酯類抗生素具有良好的耐受性、抗生物被膜特性、免疫調節作用及抗感染活性等作用。大環內酯類最常用的代表藥阿奇霉素的抗菌機制為與50s亞單位23sRNA的V型區域結合，促進轉錄階段肽的早熟性解離。目前尚只發現23sRNA的V型區域是大環內脂類的結合點，因只有該結構區域存在肽轉移酶結合位點。亞抑菌濃度的阿奇霉素對細菌蛋白質的合成產生了廣泛的抑制作用，從而起到對細菌細胞膜形成的抑制作用[6]。因此阿奇霉素在干擾群體效應、抑制多糖合成、破壞生物被膜結構等方面發揮優勢作用[7]。結合本患者，肺炎支原體抗體IgM陽性，給予阿奇霉素抗肺炎支原體的同時，還能通過抑制表皮葡萄球菌的生物被膜的形成，使萬古霉素、哌拉西林他唑巴坦等殺菌劑易于進入細菌內部，更好的起到殺滅作用，此外，還延緩了耐藥表皮葡萄球菌的產生。

3 小結/體會

綜上所述，引發IE的病原菌以革蘭氏陽性菌為主，耐藥情況不容樂觀。在使用抗菌藥物前抽取足夠的血培養、結合當地病原學資料經驗性選擇抗菌藥物，明確病原菌并評估其耐藥性并根據藥敏試驗結果及時調整用藥方案，當合并肺支原體感染時，臨床藥師應根據病情復雜程度與聯合用藥情況考慮多方面因素，選擇副作用相對較小并起到協同作用的抗支原體藥物，以確?？垢腥局委煹挠行院桶踩?。