慢性腎臟疾病患者及醫護對新型冠狀病毒肺炎的預防管理

鄭帥，楊敏

昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650101

自2019年12月以來，湖北省武漢市陸續發現了由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染的新型冠狀肺炎(COVID-19)患者[1]，隨后該疾病呈快速蔓延趨勢，在我國各個省份、自治區、直轄市以及特別行政區都發現確診患者，并且已波及全球31個國家和地區[2]。該疾病與2003年在我國爆發的SARS不同，它的傳播性更快、更高，但致死性較SARS低。SARS-CoV-2屬于RNA病毒，過去發現能感染人類的冠狀病毒有6種：嚴重急性呼吸系統綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)、人類冠狀病毒229E(HCoV-229E)、人類冠狀病毒HKU1(HCoV-HKU1)、人類冠狀病毒NL63(HCoVNL63)、人類冠狀病毒OC43(HCoV-OC43)以及中東呼吸系統綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)[3]。2011年病毒分類委員會網上公布，根據冠狀病毒基因遺傳進化分析將病毒分為4個屬，即α、β、γ和δ屬?；?0個冠狀病毒系統發育樹分析顯示α、β、γ和δ屬冠狀病毒4屬冠狀病毒分類概況，圖1[4,5]。其中對人類致病的冠狀病毒主要集中在β屬冠狀病毒，如SARS-CoV、MERS-CoV和SARS-CoV-2。最新研究發現其核苷酸序列與SARS-CoV的一致性有79.5%，與一種蝙蝠冠狀病毒的一致性則高達96%[6]；2019-nCoV進入細胞的受體與SARS-CoV均為血管緊張素轉化酶2[7]。該疾病患者發病潛伏期一般為2-14天,鐘南山院士團隊通過觀察，目前該疾病潛伏期最長可達24天。疾病早期癥狀不明顯，通常以發熱、乏力、干咳為主,目前傳染途徑主要以呼吸道飛沫傳播、氣溶膠、接觸傳播為主,其他途徑尚待明確[8,9]。由于目前對與該病毒的結構尚未完全明確，相關人員正在進行相關研究以應對本次疫情。

圖1 利用MEGA 5.0利用RNA依賴RNA聚合酶的部分核苷酸序列，通過鄰域連接方法構建了50個冠狀病毒的系統發育樹(來源：Chapter 31 Coronavirus.Fenner and White's Medical Virology 2012)。Fig.1 Phylogenetic tree of 50 coronaviruses constructed by the neighbor-joining method using MEGA 5.0 using partial nucleotide sequences of RNA-dependent RNA polymerase.from Chapter 31Coronavirus.Fenner and White's Medical Virology 2010

目前，國家及各地衛生部門已積極采取相應隔離措施以防止疫情的進一步蔓延。國家衛生健康委員會發布了《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》，也發布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，并更新至第五版[1]。這些舉措極大程度的遏制了疫情的擴散。國際衛生組織已將該疾病的名稱由臨時的2019-nCoV正式命名為COVID-19。當前疫情尚未完全控制，尤其是武漢地區，醫院留觀及感染患者仍舊數量龐大，而慢性腎臟病患者免疫力低下，屬于該疾病的高危人群。因此，在患者居家及就診過程中的防護以及醫護人員的感控尤為重要。我們依據國家的相關規定，參照衛健委的相關指導，結合我院醫療護理經驗，提出腎臟病患者及醫護人員的預防策略與建議。

1 透析患者的相關預防

1.1 腹膜透析(Peritoneal Dialysis)患者相關預防 (1)由于PD患者每日需在家自行更換腹透液，無需頻繁出入醫院，因此患者可自行在家防止外出交叉感染?；颊咝蠵D操作時，需注意操作規范性，應進行無菌操作。操作時需注意：首先患者在更換腹透前應佩戴口罩；進行洗手消毒；每天第一次腹膜透析前，更換敷料，擠壓觀察有無滲出液；管身及隧道口用生理鹽水消毒3遍，消毒后應將透析管抬高，不能貼于皮膚；隧道口周圍用絡合碘消毒4遍，待干，消毒范圍為敷料貼外2-3cm，消毒時避免絡合碘碰到隧道口及透析管道。若患者出現發熱、腹痛等情況，應排外腹膜炎可能?；颊邞磐庾约菏欠裼泻蓖獬鍪?，如若未曾近期到過湖北，身邊也沒有疑似病例，患者可自行判斷是否具有流行性感冒的相關癥狀，亦要觀察透出液是否渾濁。如若患者不能辨別，可尋求當地醫生幫助診斷；(2)患者若腹透液及相關藥品儲存不足，盡量派家屬到當地醫院取藥，避免外出。如必須外出，需佩戴醫用外科口罩；(3)保持居家開窗通風，定期消毒；(4)新開管的患者需定期到當地醫院隨訪，隨訪前可提前預約醫院，避免人流量過多。(5)在新冠肺炎流行期間患者可通過醫院開設的“網上問診”、“網上預約掛號”等服務板塊，開展在線咨詢和指導，暫停不必要的線下活動[10]。

1.2 血液透析(Hemodialysis)患者相關預防 (1)HD患者首先要保持積極樂觀的心態；(2)HD患者因每周到醫院行HD治療2-3次，因此患者應提前咨詢或者預約當地血透醫生透析相關事宜，避免外出時交叉感染；(3)患者對于自身的血管通路應做好個人護理，防止臨時管導致的感染；(4)患者去醫院行HD治療時，應加強自身防護，佩戴口罩等相關防護用具；(5)如患者情況尚可，在咨詢醫生后，情況允許下適當減少透析頻率，待疫情結束后再根據患者情況調整透析方案；(6)若患者應用臨時管行血液凈化治療，患者應注意敷料干潔、定期消毒；(7)飲食細節干預。結合患者自身病狀、喜好等制定針對性的飲食計劃，保證營養搭配合理，為患者提供充分機體所需營養?；颊咭３值土罪嬍?，掌握“水煮去鱗”的方法，切勿飲用碳酸類飲料；(8)適當運動，盡量在人煙稀少、空曠的地方行緩慢運動；(9)保持居家開窗通風，定期消毒。

2 腎臟病患者的相關預防

2.1 未應用激素及免疫抑制劑的患者 患者應低鹽、低脂、優質蛋白飲食，適當加強身體鍛煉，避免勞累及外出活動。

2.2 應用激素或(及)免疫抑制劑的患者 患者因服用激素或(及)免疫抑制劑治療，更容易并發感染，因此患者應避免受涼、勞累，以免加重病情。咨詢當地醫生激素或(及)免疫抑制劑用量是否需要調整。如若患者血尿、泡沫尿等癥狀加重，及時去當地醫院就診。

3 腎臟內科醫護對病人的管理

3.1 一般管理 (1)嚴格落實預檢分診制度，詳細詢問全部患者的流行病學史，并進行患者提問的檢測；(2)要求患者及陪同人員佩戴口罩，并給予指導其佩戴口罩的正確方法；(3)做好患者的健康教育，及時給予患者心理疏導，叮囑患者避免參加聚會或到人群密集的公共場所；(4)若患者有發熱或者呼吸系統癥狀應立即打電話告知醫務人員；(5)加強陪護人員的管理，規定至多只允許1名陪護人員，并指導陪護人員手衛生及無菌操作；(6)加強病房通風，一般每天至少2次，每次至少30min；進行空氣消毒；(7)病房人數應限制在患者所需護理和支持的最低數量。

3.2 疑似患者的管理 (1)對于疑似患者和密切接觸者不安排PD手術及HD治療，因搶救必須行腎臟替代治療的，應按照特殊感染患者透析的管理制度和流程安排；(2)醫務人員若發現疑似病例，應立即向醫務科及醫院感染管理辦公室報告，實施及時有效的隔離、救治、轉診；(3)設立隔離區，滿足疑似病人的隔離和救治需要。

4 腎內臟內科醫護的相關預防

(1)嚴格落實醫務人員的手衛生，佩戴醫用外科口罩或醫用防護口罩，必要時需戴乳膠手套；(2)接觸患者的分泌液、血液、體液、排泄物時，需戴清潔手套，脫掉手套后洗手；(3)對在崗的醫護人員開展主動監測，包括體溫、呼吸系統癥狀和其他癥狀，并每天報送醫院感染管理科；(4)合理安排醫護人員班次，避免醫護人員勞累；(5)對于密切接觸疑似患者的醫護人員，應實施隔離，未見異常者22天以后重新上崗；(6)對于醫用設施物體表面，應每天至少消毒2次；(7)加強醫護人員的洗手衣褲、隔離衣、工作服等相關衣物的消毒。

5 小結

目前COVID-19疫情嚴重，對于有基礎疾病的患者致死率較正常人高，尤其是腎臟疾病患者，醫院為高危地區。因此，加強對腎臟病患者及腎臟內科醫護人員的防護顯得尤為重要。目前，我們對于COVID-19尚未完全明確，相信隨著對疾病認識的進一步增加及臨床、護理經驗的積累,防護手段會更加完善。