醫療政策大轉型

顧昕

去行政化，是中國醫改長期的痛點。政府、市場與社會的互動協同，行政、市場和社群機制的互補嵌入，將成為中國醫療政策大轉型的新范式

是政府主導，還是市場主導？這一爭論常常充斥于許多公共政策研究領域。但實際上，無論何種領域的治理，除了行政機制和市場機制之外，還有社群機制，三種治理機制的運行特征可概括為“命令與控制”、“選擇與競爭”和“認同與規范”。醫療服務具有多樣性，相應地，行政、市場和社群機制在不同醫療服務的治理上，發揮著不同的作用。

由于醫療服務的某些特征如信息不對稱等，令市場治理的作用有一定的局限性。但是，承認這一點并不意味著市場機制不能在醫療領域中資源配置和行動協調上發揮基礎性作用。

如果市場機制未能正常發揮作用，會導致另外一些扭曲，尤其是對供方的負激勵，不僅會降低效率，也會有損公平。如果行政機制的運作能夠造就著名政治經濟學家奧爾森（Mancur Olson）所說的“市場強化型政府”，那么政府行動和市場力量的互動就能相得益彰;反之，如果行政機制的主導造就市場取代型或扭曲型政府，行政治理和市場治理就會互相削弱，導致政府和市場雙失靈。

行政機制與社群機制的關系也類似，讓社會治理運轉起來，需要政府扮演能促型角色，將社群機制的運作嵌入在行政機制之中。同時，市場機制的運作，既有必要也有可能嵌入社群機制之中，從而使個人利益的追求與集體（社群）公益達成協調一致。

因此，就醫療政策而言，行政、市場和社群機制如何形成互補嵌入性，才是真問題。然而，復雜的是，針對不同的醫療服務，行政機制和市場機制的互補嵌入性具有不同的方式。新中國70年醫療政策的大轉型，恰恰呈現了這一點。

在前30年間，醫療政策嵌入在高度行政化的體制中。行政協調在當時的中國成為所有社會經濟活動的主宰性甚至排他性治理機制，醫療領域也不例外。而在后40年間，中國的醫療政策在改革與開放的大背景下發生了巨大變化?？傮w來說，市場機制開始發揮作用，行政治理與市場治理的關系正經歷著從相互替代到互補嵌入的艱難轉型，但社群機制依然孱弱。

時至今日，行政治理與市場治理的互補嵌入性格局尚未形成，政府主導與市場主導之爭依然影響著醫改走向，而社群治理在整個公共治理體系還處于缺位狀態。此種情況下，中國醫療政策的大轉型在行政治理與市場治理之間的再平衡，始終處在極為艱難的“摸著石頭過河”的過程之中，至今依然難以摸到一個穩定的平臺。

中國醫療衛生體制發展至今，是一個在行政治理與市場治理再平衡的過程，其間可分為三個階段。

第一階段：零碎調適到行政治理弱化

第一階段是1979年到2002年，其中，在1979年-1993年間，主要是一些零碎性的調適性改革;1994年到2002年，盡管城鎮職工基本醫療保險制度建立起來，但政府在衛生領域諸多服務的籌資和提供上減少了責任，呈現出國家漸退的特征，導致公共衛生停滯、農村醫療保障的孱弱。然而，國家退出或行政治理的弱化并不意味著市場機制能夠自然運轉正常。

在改革開放之前，中國醫療體制是計劃經濟體制的組成部分，高度依賴于行政治理的等級化醫療服務體系，以及具有行政化特征但卻碎片化的醫療保障體系。

就醫療保障而言，中國并沒有如其他社會主義國家那樣建立全民公費醫療體制，而是把基本上免費的醫療當成一種福利，提供給包括國有部門的正式職工、離退休者、退伍軍人、革命或因公傷殘人士和在校大學生等;其二，免費醫療的資金來自工作單位，而不是國家，更不是保險機構;人口眾多的農民，則由人民公社實行合作醫療。無論是城市中以單位為基礎的醫療保障，還是農村的合作醫療，皆是由國家力量通過行政機制的運作來支撐。

這種行政化集體主義醫保體系，從整體上來看，一直延續到上世紀80年代。在當時的城鎮地區，每一個工作單位構成一個迷你型福利國家，而免費醫療就是單位給員工提供的福利之一。

依據其覆蓋范圍、籌資來源和歷史沿革的不同，免費醫療福利又分兩種：公費醫療和勞保醫療。公費醫療的資金來源是國家預算，覆蓋國家機關和事業單位的正式職工及其離退休者、在校大學生、退伍軍人、傷殘人士和在華工作的外國專家;勞保醫療則覆蓋企業的正式職工，資金來源是企業的福利基金，該項基金同時還要負擔企業退休者的養老金和其他福利的開支。

彼時，嚴格意義上的醫療保險，無論是強制性還是自愿性，無論是公立的還是私立的，在中國基本上不存在。

改革開放前在中國農村地區實行的合作醫療興起于集體化運動時期。這種互助性制度本質上是一種基于社區的保險制度。社區醫療保險其實早在19世紀就產生了，并且在當今世界一些發展中國家也存在。然而，社區醫療保險有一天生弱點，即規模太小，不符合保險的“大數原理”，不足以有效分散風險，因此世界各地的社區醫療保險均為生存而掙扎。

在上世紀70年代，中國的合作醫療取得了某種意義上的成功，曾惠及大約90%的中國農村居民。這是一個偉大的成就。但是，這一成就絕非緣于中國的合作醫療自身有什么異乎尋常的制度創新和神奇之處，而是因為它所嵌入于其中的行政化政治經濟體制和國家與社會關系。這是人民公社制度、政治動員體制和計劃經濟體制下的低價醫療服務體系，作為社區醫療保險的合作醫療內在固有的種種制度性脆弱不復存在。

城鎮地區的公費醫療、勞保醫療，為有單位的居民提供了醫療保障。而這種醫療保障體制，不僅無法適應市場經濟，而且本身也呈現出世界上所有免費醫療體制都會出現的眾多通病，如短缺現象嚴重，診所醫院擁擠、排隊等候時間長久、服務質量低、技術滯后等。

因此，當中國進入改革開放之后，城鎮單位制醫保體系的改革勢在必行。在農村地區，隨著人民公社和計劃經濟體制逐漸解體，依附于其中的合作醫療制度的崩潰也勢所必然。

但第一階段醫改推進相當遲緩，滯后于經濟體制改革的需要，只有少數地區啟動了勞保醫療的社會統籌試點，以應對經濟體制改革尤其是國有企業改革的需要。直到1998年，中國政府才在全國范圍內建立了“城鎮職工基本醫療保險制度”（下稱“城鎮職工醫?！保?。

在農村地區，中國政府試圖通過合作醫療制度的自愿性重現輝煌，從而解決農民的醫保問題。然而，由于合作醫療自身的制度缺陷，根本無法自行維持并實現可持續性成長，因此很自然，各種恢復合作醫療的努力總是陷于“春辦秋黃”的境地。

因此，在20世紀末期，中國城鄉醫療保障體系一直處于步履蹣跚的境地，最為顯著的問題在于醫療保障的人口覆蓋面太窄，絕大多數農民沒有任何醫療保險。正是由于這一點，2000年世界衛生組織（WHO）發布的世界各國醫療衛生體系績效排名中，中國在醫療籌資的公平性這一指標上，名列倒數第四，在191個會員國中排第188位。

第二階段：國家的再介入

在第二階段轉型期間，政府開始選擇性地強化自身責任，在某些公共衛生領域和醫療保障體系中恢復了行政機制的主導性。不過，醫療服務體系卻始終處在政府與市場的十字路口中。這次轉型的觸點是，2002年底SARS病毒來襲，中國公共衛生體系措手不及，形成健康危機。改革于2003年啟動，高潮卻是2009年政府發布國家“新醫改方案”。

新醫改方案推出了龐大而又復雜的改革配套，其核心內容可以概括為三大戰略性舉措，一是建立全民醫療保險制度;二是推進醫保支付制度改革;三是形成多元辦醫的格局。第一項舉措屬于需求側改革，第二項舉措屬于供給側改革，而第三項舉措則將需求側和供給側改革連接起來。

需求側改革，涉及全民醫保推進和公共財政轉型，新醫改很快取得實質性的進展，基本醫療保險在2012年實現全民覆蓋。全民醫保的實現依賴于公共財政的轉型。通過增加對醫療衛生事業的財政投入和公共醫保體系，中國政府重新承擔了在醫療衛生領域必須承擔的政府職能。其結果，不僅中國衛生總費用絕對和相對規模大幅度提升，更重要的是，衛生的公共支出占比大幅度提升，已經接近發達國家的水平。更重要的是，醫療公共財政轉型的重大標志在于政府財政預算支出“補需方”的強化及制度化，推進了公立醫保體系不斷鞏固和發展，終達成全民覆蓋的目標。

大量的公共資源，通過醫保體系流入供方，而不是以行政撥款的方式直接投入供方，為第三方購買機制的形成奠定了基礎，并為推進醫保支付制度改革，在醫療需求側和供給側之間建立全新的市場機制，進而為重構醫療供給側的激勵機制奠定了基礎。

問題是，基本醫療保險體系盡管已基本覆蓋全民，但其制度和組織存在嚴重的碎片化，無論從公平還是從效率的角度衡量，都給中國醫療保障事業發展帶來較大風險。同時，盡管市場力量已經引入，直到今天，中國公立醫療機構都始終處于一種“行政型市場化”或“行政性商業化”的狀態。

公立醫院日常運營的主要收入來源是收費，這一點表明公立醫院的確具有了某種“市場化”的特征。然而，其組織和制度架構依然保留著行政化的基本特征，在資源配置、戰略決策、人事管理、價格制定等方方面面，都受到所屬各級政府行政部門的影響，甚至支配。因此，所有公立醫療機構的運營固然受到市場力量的影響，但在更大程度上受到行政協調機制的左右。

然而，行政協調機制的主導，并沒有使公立醫療機構的服務有利于各方利益，包括醫務人員自己的利益，協調失靈的現象十分普遍。尤其是，“過度醫療”“過度用藥”等問題大量涌現，看病難、看病貴成為全民痛點。因此，順理成章，在中國醫療政策大轉型第二階段的高潮期，公立醫院改革在2009年被政府列為新醫改重點任務之一。

第三階段：治理變革

第三階段的大轉型始于2013年，中國醫療政策進入了以治理變革為軸心的新歷史時期。其特征在于，進一步發育市場機制、改革行政機制，更為重要的是，開始重視社群機制的培養。

行政力量是醫療服務市場的重要參與者，政府購買成為新機制建設的核心，2018年成立的國家醫療保障局，成為政府購買的代表。此處的政府購買，包括財政支付和公立醫保支付。

推進醫保支付制度改革，是此輪改革的軸心，不僅僅是一項旨在醫療控費的技術性措施，而是一項改變整個醫療體制的戰略性舉措。這其中的關鍵，在于建立一種醫保機構“團購模式”，如國家醫保局代表參保者利益發起的全國藥品集中帶量采購以及醫療服務“打包付費”，使醫院唯有向參保者提供“性價比”高的醫療服務，才能實現自身的收入最大化。

國家醫療保障局的建立，為促進醫保支付改革奠定了新的組織基礎，也為醫療保障體系的去碎片化提供了新的動力。

與此同時，在醫療供給側，去行政化成為新的國家戰略。2013年11月頒布的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》，首次明確提出事業單位改革的“去行政化”方向，“全面正確履行政府職能。加快事業單位分類改革，加大政府購買公共服務力度，推動公辦事業單位與主管部門理順關系和去行政化，創造條件，逐步取消學校、科研院所、醫院等單位的行政級別。建立事業單位法人治理結構，推進有條件的事業單位轉為企業或社會組織?！?/p>

所謂“去行政化”，并不是取消行政治理的作用，而是著眼于各級政府如何推動治理范式和制度模式的創新，改變既有的行政力量大包大攬、行政機制主導一切的舊格局，讓市場機制和社群機制在資源配置和組織協調方面，發揮更積極的、甚至是基礎性的作用，從而開辟一個政府增強市場、國家激活社會的新格局。

未來：行政、市場與社群互補嵌入

中國醫療政策的最重要特點是，行政機制扮演絕對主宰，甚至排他性的角色。原因無他，是公立服務機構依照政府的行政建制，形成了一個龐大的、等級化的醫療事業單位體系。這種體系同計劃經濟體系相適應，當市場機制在各個社會經濟領域開始發揮作用時，這一行政化醫療服務體系的生存能力頓時萎縮。

就整個醫療體系而言，如果行政機制和市場機制相互強化，效率和公平就會相得益彰;如果兩者相互弱化，那么就會出現市場和政府雙失靈的局面，既沒有效率，也談不上公平。盡管自改革開放以來，市場機制開始在醫療領域發揮重要作用，但是其正常運行受制于行政機制，結果是政府干預在多數情況下并沒有產生彌補市場不足、矯正市場失靈的效果，反而減弱了公共服務，終將導致市場—政府雙失靈、效率—公平兩輸家的局面。

中國自2009年以來推進的新醫改，尚未徹底扭轉這一局面。

政府重拾醫療籌資的責任，通過強化公共財政“補需方”的力度，在基本醫療保障建設上發揮主導作用，在全民醫保的推進上扮演了積極的角色，并為醫保支付改革奠定了基礎，這是新醫改初級階段所取得的最偉大成就。

然而，新醫改在推進公立醫院法人化、民營醫院大發展，以及推進政府管制改革等關鍵環節上，步履蹣跚。歸根結底，中國醫療政策在尋求行政與市場機制的再平衡上缺乏方向感，尤其是對行政機制的功能失當，以及行政機制本身的改革缺乏明確的認識。

因此，未來中國醫改要解決的問題，一方面是重塑行政機制的運作，推動基本醫療保障體系的去碎片化;另一方面是通過行政力量的積極作用引入市場機制和社群機制，讓市場主體如商業保險機構、醫藥產業組織、第三方服務機構等，以及社會主體如醫學學會、產業協會、非營利組織等，在推進醫保支付制度改革上擁有積極參與的空間。

政府、市場與社會的互動協同，行政、市場和社群機制的互補嵌入，將成為中國醫療政策大轉型的新范式。

編輯：王小