伊朗誤擊烏克蘭客機事故的HFACS分析與啟示

徐有鵬 張亮　王碩

【摘 要】 地面對空武器誤射民用航空器往往會造成嚴重的后果，產生負面的國際影響，甚至會造成較長時期的社會恐慌。從事故調查結果來看，人為因素是事故的主要成因，科學合理地分析人為因素，是找出事故癥結，有效預防誤擊事故的有效手段。在“瑞士奶酪”模型基礎上構建的人為因素分析分類系統（HFACS），將人為差錯劃分為不安全行為、不安全行為的前提條件、不安全的監督和組織管理四個層次，明確了各層次影響因素的具體表現。本文以伊朗誤擊民航客機事故為例，闡述了HFACS的具體分析過程。結果顯示，HFACS邏輯性強，過程合理、層次分明，不僅能夠找出誤擊事故的直接原因，還能挖掘出深層原因，并且據此提出了防止誤擊事故發生的安全建議和啟示。

【關鍵詞】 人為因素分析分類系統 誤擊誤射事故 人為差錯 安全啟示

引 言

與防止航空器空中相撞一樣，防止地面對空兵器或對空裝置誤射航空器也是航空管制的基本任務之一。對事故案例進行科學系統分析，總結錯誤疏漏，能夠很大程度上為安全管理工作提供經驗教訓，起到一定程度指導作用，提高安全運行效率。本文引用人為因素分析分類系統（Human Factor Analysis and Classification System，HFACS）模型對伊朗誤擊民航客機事故進行系統分析，與多方面同步展開分析的方法相比，該分析過程由表及里、由淺入深，既不乏全面性，也具有縱深性，從顯性到隱性逐層深入，系統全面剖析導致事故的多方面原因，并據此提出了安全措施建議，對防止誤射航空器起到警示作用，同時也驗證了該分析方法的有效性和可行性[1]。

1 HFACS系統模型

1997年，美國的Shappell和Wiegmann在“瑞士奶酪”模型的基礎上構建了人為因素分析分類系統（HFACS），并對“瑞士奶酪”模型中各層面的“漏洞”做出了具體定義。

HFACS將人為差錯劃分為四個層次，不安全行為層屬于顯性差錯，其直接導致事故發生，第二、第三、第四層屬于隱性差錯，不安全行為的前提條件是直接導致不安全行為發生的主客觀條件，不安全的監督和組織管理是導致事故發生的潛在根源。各層又細化為若干的影響因素，各影響因素又有具體的表現形式。HFACS從高層次開始向下逐層施加影響，并強調最高層次的組織管理對事故的影響作用。當各層次都同時出現差錯時，系統的多層次防御作用失效，從而導致事故發生[2] [4]。

2 伊朗誤擊烏克蘭客機事故HFACS分析

2.1事故經過。2020年1月8日，烏克蘭國際航空公司一架波音737-800客機，航班號為PS752，計劃從伊朗德黑蘭伊瑪目·霍梅尼國際機場飛往烏克蘭首都基輔鮑里斯波爾國際機場，當地時間06：12從霍梅尼國際機場起飛，三分鐘后，飛機高度8000英尺，出現通信中斷且信號從雷達上消失，然后帶著大火墜毀，機上176人全部遇難。1月11日，伊朗軍方承認，墜機原因系地面“人為差錯”操縱本國防空武器系統誤擊航空器致其墜毀[3]。

2.2事故HFACS分析

2.2.1不安全行為

1.技能差錯。伊朗軍方人員錯誤地操縱防空導彈系統向民航客機發射了道爾M-1型導彈，擊中飛機致其墜毀。

2.決策差錯。防空導彈分隊人員發現空中目標接近軍事敏感區，立即向上級報告，其一切行動本應獲得上級批準，由于通信故障原因未能得到上級命令，在僅僅只有10秒鐘的決定時間內，最終做出了向空中目標開火的錯誤決定。

3.認知差錯?！暗罓枴盨A-15防空導彈武器系統本身無法區分空中目標性質，并且此階段沒有向該導彈陣地提供實時空中監視動態數據，發射車操作員僅僅通過自身武器系統雷達發現空中目標接近重要軍事設施，無法進行準確敵我識別，誤把客機當作敵方目標。

4.偶然性違規。當天凌晨0點左右，伊朗增派一個機動式防空導彈分隊進駐，加強重要軍事設施空中防護力量。該導彈分隊由于情況緊急、時間倉促，在沒有得到上級命令前提下擅自做出了錯誤的決定。

2.2.2不安全行為的前提條件

1.技術環境。（1）臨時導彈陣地沒有預先建立完善的通信設施，發射車只能依靠本車的兩部老式無線電臺——一部用于數據通信、一部用于語音通信，和上級保持有限的信息通聯。（2）增援的SA-15“道爾”防空系統，屬于中近程防空火力，一般擔負師、團（主要是團）一級的防空任務，無法接入實時空情信息系統，完全依賴車組自行識別判斷空中目標，為事故埋下禍根。

2.班組資源管理。（1）該導彈發射車組臨時被調遣加強防衛重要軍事設施，人員對敵情、我情和空情掌握不全面，相對處于被動局面，對指揮官依賴程度大。（2）時值分隊人員交接輪換期間，并且與伊朗空管部門聯絡協同不暢，無法及時獲取有效空情信息。

3.身體或智力局限。發射車組處理不明空情的經驗不足，單方面考慮遭到敵方襲擊可能造成的嚴重后果，缺乏對民航班機飛行航線的認知。

4.精神狀態差。導彈分隊人員面臨自身無法處理的緊急情況，短時間內未得到上級指揮官的命令指示，承受壓力巨大，精神過度緊張，冷靜分析能力不及平時。

5.生理狀態差。機動式導彈分隊從部署至凌晨6點，人員超負荷值守，身體過于疲勞，新輪換人員掌握空情需要時間，一定程度影響判斷和決策能力。

2.2.3不安全的監督

1.監督不充分。伊朗一個導彈研究所位于霍梅尼國際機場西北約30公里的荒漠里，作為導彈設計中心和工廠，是伊朗最重要的軍事設施之一，處于霍梅尼機場起飛航線下方。伊朗軍方本應該加強對起飛離港航班的監視和通報，卻沒有及時向該防空導彈分隊提供空情動態和準確數據。

2.運行計劃不適當。伊朗在凌晨01：30左右對駐伊拉克美軍基地發起打擊之后，直到06：00，伊朗空管部門都沒有關閉領空，沒有發布空中交通管制命令，也沒有劃設臨時空中禁區，多架民航飛機仍然在霍梅尼機場照常起飛，甚至飛越導彈研究所的上空。

3.沒有糾正問題。臨時增加的導彈陣地沒有預先建立起暢通的指揮通信線路，發射車上的老舊電臺沒有得到及時更新維護，沒有行之有效的備用指揮通信方式。

4.監督違規。導彈分隊指揮官未嚴格按命令執行作戰任務，在沒有得到上級批準的情況下將導彈發射。

2.2.4組織管理

1.資源管理。

（1）在武器系統配置上，“道爾”機動式防空導彈作為要地防空的補充，在沒有接通有線通信線路、接入整個空情態勢體系的前提下，伊朗軍方把原本設計用于激烈大陸戰的野戰防空、獨立作戰的導彈發射車用于執行本國國土的要地防空任務，有失偏頗。

（2）導彈研究所于1980年代后期建立，霍梅尼國際機場于2004年建成并投入使用。當時德黑蘭只有西南方向的荒漠有大片的空地可供建設，主跑道的方向需要和當地的主要風向一致。機場距離導彈研究所僅30公里左右，如此一來從霍梅尼機場向西北起飛的民航客機，航線就要穿越導彈研究所上空，不恰當的空域資源管理，加大了安全隱患。

2.組織氛圍。誤擊事故發生的背景是1月2日伊朗高級將領——“圣城旅”部隊指揮官卡西姆·蘇萊曼尼在美軍對巴格達的一次空襲中死亡，1月8日凌晨伊朗對位于伊拉克的美軍基地進行報復性打擊，此期間美軍空中力量靠近伊朗邊境動作增加，伊朗軍方甚至收到美軍可能對伊進行空中打擊的警報，伊軍雷達監測到更多空中目標，守衛重要目標的防空部隊更為敏感。

3.組織過程。地區局勢緊張，伊朗兵力調動部署頻繁，指揮通信沒有得到實時保證，沒有全面掌握防空導彈分隊戰斗準備情況。在空中態勢復雜的背景下，空管部門沒有對民航班機進行合理管控，并且沒有全面、準確地向防空部隊通報實時空情。

3 安全措施建議

誤擊事故發生在伊朗與美國之間出現矛盾摩擦，沖突升級演變為武裝報復行動，各方軍事力量高度戒備的背景下，由于一系列原因共同導致的結果。本文借助HFACS模型對伊朗誤擊客機事故的人為因素進行系統分析，根據分析過程和結果，提出以下安全措施建議，為后續的空中安全管理起到警示作用。

1.科學合理配置空地資源。資源配置是戰略性行動，關系到國防安全的設施，必須立足整體、科學布局?？茖W合理選擇重要戰略設施地理位置，例如機場選址要評估可能對周邊造成的影響，制定化解沖突矛盾的措施預案，規劃航線避開重要核心目標，根據重要程度劃設空中禁區或者限制區，從程序上消除安全隱患。

2.加強空中管控?？展懿块T借助多種手段實施對空監視，著重關注重要戰略目標上空的航空器，實施空中交通管制。當地區局勢緊張，空情態勢復雜，有必要可實行凈空管控;既要維護空中秩序，也要有敵我識別的有效措施，戰時集空管空防一體，掌握在空每一架航空器動態，為防空武裝力量提供實時空情數據，出現不明空情第一時間報告，減少錯誤判斷，降低誤擊事故風險。

3.提高人員應急處置能力。造成事故的直接原因在于人為差錯，在緊急情況下表現低于平時，往往更容易出現錯漏。定期組織特情處置演習，訓練心理素質，培養在特殊情況下的情景意識，加強預判能力，豐富應急情況處置經驗，強化學習培訓增加相關業務知識儲備，注重崗位實踐磨礪，選拔勝任的班組人員，制定完善的備用預案，有助于減少人為錯誤的出現。

4.引進先進技術設備。良好的技術環境有助于減少安全隱患。引進先進的空中監視技術，改進地面對空武器裝備的雷達性能，研制民航班機特有的識別系統，及時確認空中目標的信息，從而保證判別的時效性和準確性。加強指揮通信系統建設，及時更換老舊的通信設施，檢修容易被破環的線路，完善備用方式，保證信息暢通。為重要目標配置信息化程度高、可靠性高的武器系統，掌握行動主動權。

5.嚴格組織管理。規章制度的執行程度直接影響行動的實際效果，最不應該出現的就是人員違規操作所造成的人為差錯。根據人為差錯導致的問題，及時修訂和完善相應的制度法規，建立健全責任追究處罰制度，比如由于不聽從命令或者擅自違規行為造成惡劣的后果，應加重處罰追責，開展警示教育吸取教訓。既定規章制度執行力不足是當前需要解決的一個重要問題，因此要嚴格組織指揮程序，強化命令執行，注重在日常建設中加以貫徹，強化軍隊的紀律性和執行力。

6.借鑒國外運行機制。隨著信息化時代不斷發展，空中安全管理的重要性將進一步加大。在此背景之下，吸收世界其他國家的經驗，借鑒好的措施，結合地緣政治、戰略效能以及社會發展等多方面因素，推動自身空管體制改革，改進原有機制出現的漏洞和不足，使空管體制在服務發展的同時提高安全管理水平。

7.加強輿論引導。加強國際輿論引導，呼吁各國積極遵守《巴黎航空公約》和《國際民用航空公約》，抵制利用民航客機為掩護迷惑防空系統遂行空中打擊的惡劣行徑，加強對違背人道主義精神的軍事行動的制裁力度，維護空中交通運輸安全。

4 結論

本文引用HFACS模型對伊朗誤擊烏克蘭客機事故進行了系統分析。首先從理論層面，HFACS模型是“瑞士奶酪”模型的實踐深入，依照先分析顯性差錯再逐層深入到隱性差錯的思路，系統剖析人為差錯的真正致因。然后從分析過程，借助HFACS模型分析伊朗誤擊烏克蘭客機事故，挖掘出了從一線操作人員錯誤決策，到技術環境導致指揮通信中斷，再到組織過程管控不力等多方面的原因，結構合理，層次分明，提供了一種科學的事故案例分析方法。最后從分析結果，HFACS模型找出的人為差錯，特別是組織管理層差錯，較為客觀的分析了導致事故的深層原因，提出了適當的安全措施建議，起到了相應的警示作用。

【參考文獻】

[1] 崔浩林. 防相撞理論與應用 [M]. 北京： 科學出版社， 2014.

[2] 吳亞榮，崔浩林，甘旭升，等.飛行安全與防相撞 [M]. 北京： 藍天出版社， 2018.

[3] 魏齊.伊朗誤擊客機的“臺前幕后”[N].環球時報，2020-01-13（008）.

[4] 秦保鹿，張利群，崔浩林，等. 防相撞不安全事件分析 [M]. 北京： 藍天出版社， 2016.