醫改背景下公立醫院財務內控體系優化分析

摘 要：系統地闡述了我國公立醫院在醫改背景下優化財務核算和內控管理體系的必要性，對其經營和管理過程中可能存在的重大財務風險、內控缺陷進行了深入分析。并在財務風險預警管理方面，針對性地提出了優化收支結構、加強醫用耗材管理、多維度建立財務風險預警模型;而在醫院內控管理方面，提出了進一步加強全面預算管理工作、科學設計醫院績效考評體系、提升醫院固定資產精細化管理的建議。研究旨在有效促進我國公立醫院在醫改進程的新形勢下實現社會經濟效益的有效提升。

關鍵詞：公立醫院;醫改;財務體系;內控管理

中圖分類號：F275? 文獻標志碼：A? 文章編號：（編輯部填寫）

一、引言

新醫改的推出是進一步保障經濟社會穩定、解決民生問題的重大舉措，醫改中對公立醫院的改革則被認為是其最終方案中的關鍵。目前我國進入新醫改深水區，政策提出公立醫院需要在秉持公益性質的基礎上，取消藥品加成（中藥飲品除外），同步理順醫療服務價格等。為了加強對新醫改方案的執行監督力度并順應新形勢市場發展需要，2012年新《醫院財務制度》及新《醫院會計制度》的落實有效強化了公立醫院的財務風險管理意識;緊接著，《政府會計制度——行政事業單位會計科目和報表》（財會【2017】25號）明確規定自2019年1月1日起實行“雙基礎”、“雙功能”、“雙報告”的會計模式，為推動我國持續深化醫療衛生改革夯實基礎，至此公立醫院醫療改革方向逐漸明朗。

新醫改的實施，給公立醫院外部運行環境帶來了巨大的不確定性，也對公立醫院內部帶來了思維沖擊與管理變革，由此帶來的是一個必然趨勢：公立醫院對其財務內控體系優化道路的探索。本文提出了新醫改背景下對公立醫院帶來的影響及挑戰，并結合醫改新形勢對公立醫院財務內控體系進行優化分析。

二、公立醫院財務內控體系現狀

（一）醫改背景下公立醫院面臨的財務風險

隨著公立醫院改革的不斷推進，原本的收入渠道診療服務項目收入、藥品加成收入、政府財政補助三個部分轉變為診療服務項目收入、政府財政補助兩個部分。收入渠道的減少，成本逐年增加，主要在以下方面產生了財務風險。

1.醫療服務調價無法彌補收入缺口

公立醫院醫院最主要的收入來源是醫療收入，其中藥品收入是醫療收入最重要的部分，由此造成了“以藥養醫”的負面社會輿論。新醫改主要措施就是取消藥品（中醫藥飲品除外）加成，按照藥品進價銷售，同時調整醫療服務項目價格。由此，帶來的社會正面效應是控制了大型儀器檢查類項目的收入，提高了能夠體現醫務人員技術及勞務水平的項目價格，這不但減輕了患者負擔而且還為醫院營造了良好醫患和諧關系。但是，這也從根本上變革公立醫院收入結構模式，公立醫院產生收入缺口，診療服務項目調價政策中，上調價格項目收入的增長沒有下調價格項目收入的減少多，更加無法彌補減少的藥品加成收入缺口，醫改政策后對醫院自身的造血能力和成本補償的可持續能力產生了巨大挑戰并賦予了更高的要求。

2.醫用耗材管理缺陷導致成本過高

隨著醫改制度的不斷深入，醫用耗材的成本也需要達到更高要求管控，因為醫用耗材是醫院成本的重大領域，但是公立醫院在此方面仍存在很多管理上的缺陷。第一，醫院缺乏一套適應自身環境的衛生耗材采購制度，對采購部門的監督也不夠完善，造成在采購這道關卡上增加了衛生耗材成本。第二，衛生耗材種類復雜且入庫量大，導致醫院領料審批及衛生耗材專人管理不到位，造成衛生耗材外流使用、丟失浪費等現象。第三，財務人員對公立醫院經營管理素質不高，衛生耗材出入庫領用、管理等停留在表面工作，造成了收入支出不配比、會計信息失真，導致財務部門提出的各項管理意見和建議無法真正有效達到控制衛生耗材成本的目的，影響醫院領導決策。以上幾點體現出公立醫院在醫用耗材上缺乏精細化管理，衛生耗材成本過高。

3.醫改新形勢帶來的資金風險

醫改新形勢下，公立醫院在外部監管和內部經濟結構變革的相互作用下經營資金風險不斷涌現。一是負債籌資風險，醫改帶來的是醫院利潤空間的不斷壓縮，政府的財政補償如杯水車薪，僅能彌補較少的部分，公立醫院必須自身“開源節流”尋求負債經營，如果醫療環境和政策的變化導致無法獲得穩定醫療收入，將會出現資金斷裂的風險。二是應收醫療款存在無法及時回收的風險，由于醫保費用回款結算較為滯后以及醫?？傤~預付制的原因，應收項目壞賬不斷增加，這些都成為醫院的不良資產，公立醫院醫療收入的含金量存在賬實不符。三是投資過度風險，用擴大醫院規模、引進先進設備的途徑來維持和擴大醫院市場份額以及促進醫患關系，從而提高醫院信譽。一旦基建、設備的投資風險超過公立醫院可以承受的限度，就會給醫院帶來巨大經營和財務上的隱患。

（二）醫改背景下公立醫院存在的內控缺陷

在新醫改驅動下，公立醫院將面臨更大的生存挑戰，在這種形勢發生轉折的關鍵時刻公立醫院應該更好地做到內部管理齊心協力，但事實上，公立醫院目前仍然還存在以下內控缺陷，將會影響到公立醫院在醫改背景下的長遠發展。

1.全面預算管理存在不足

凡事預則立，不預則廢。全面預算管理已經成為了現代化公立醫院管理程序的重要一環、它是醫院實現精細化管理的重要工具。但是，目前大部分公立醫院并沒有對全面預算管理工作的重要性得到認識，編制及預算執行都存在一定的隨意性。首先，沒有嚴格的給予醫院足夠的時間和精力做好事前預算準備工作，預算編制匆匆了事。其次，沒有做到“全面”二字，預算編制需要醫院全員參與，但長期以來都被當成醫院財務部門專項業務，對預算管理造成隱患。再次，忽視預算執行工作，各部門在預算批下達后并沒有嚴格執行，預算管理形同虛設。最后，預算的后續考評機制有待加強，預算管理后續的考評工作主要是指公立醫院對預算后續執行管理結果的綜合評價，大部分醫院并沒有此類考評機制或者只是走走形式。

2.績效考核體系亟待完善

隨著新醫改的深入，擁有一套完善的切合醫院實際的績效考核體系變得尤為重要，可以幫助進一步提升醫院的管理和服務水平。但是，目前我國公立醫院的績效考核現狀仍然有很大的改進空間。首先，考核機制不合理偏重經濟效益，忽略了公立醫院的公益性質，引發醫務人員一系列不良行為，最終與公立醫院總體發展目標背離。其次，信息化程度落后，科學的績效管理方法應在大數據信息的基礎上，較為落后的信息系統難以對先進科學的績效管理方法進行強有力的支撐。最后，考核結果反饋有效性較差，大部分公立醫院缺乏精干的績效考核團隊，容易忽視對績效考核的反饋報告，醫院工作人員無法從績效考核的結果中完善自我，這違背了設置績效考核的初衷，也不利于醫院自身目標的實現。

3.固定資產粗放式管理

在新醫改背景下為了節約開支，降低公立醫院運營成本，重要措施之一是加強固定資產管理，優化資源配置。鑒于固定資產管理本身具有的專業性、復雜性、層次性三大特點，導致公立醫院在此管理方面存在一些固有不足之處。首先，員工思想意識的欠缺，對于固定資產管理責任意識不強、重視程度不夠、缺乏規范意識。其次，管理機制不健全，對固定資產的內部控制實行粗放式管理，相關業務流程未形成有效制度，影響管理工作效率和質量。最后，財務核算還需要進一步加強，因為在新政府會計制度的總體要求下固定資產入賬科目的判斷標準更加細化，核算時間上也要求更加嚴格。

三、新形勢下公立醫院優化財務內控體系的思考

（一）優化財務風險體系

1.公立醫院收支結構的調整優化

第一，構建診療服務收入和財政補助收入相結合的理念。診療服務方面，價格必須體現價值，公立醫院有責任要求全體醫務人員提高專業服務技術，提升患者滿意度以吸引更多患者就醫;政府補助方面，促進政府機構完善財政補償機制和流程，確保補償能夠及時到位以彌補醫院藥品減少的收入。第二，拓展醫療服務項目，提高診療收入渠道及含金量。拓展服務項目有很多方式，如公立醫院加快推進中醫藥診療服務項目發展，促進臨床科室新項目研究申報等，重點在于提高護理、診查、治療、手術等體現醫護人員勞務和技術含量的診療服務項目收入，控制大型儀器設備的檢查項目。第三，加強對藥品成本支出管理，且藥品收入必須納入績效考核。外部建議政府部門將公立醫院藥品、耗材納入省級集中采購范圍，從而降低藥品及耗材采購成本，內部公立醫院需將藥品收入納入績效考核指標，獎勵藥占比控制有效地科室，而對于藥占比過高的科室扣除其績效獎金，以此促進全院藥品規范化管理。

2.加強醫用耗材管理

第一，完善招標采購制度，管控醫用耗材成本。公立醫院根據醫改新形勢完善招采制度，要求各部門配合學習制度并嚴格按照招采制度決策采購，負責執行醫用耗材采購的部門根據各部門需求提出采購申請，盡可能做到物美價廉。第二，庫管人員監控醫用耗材出入庫。在入庫驗收環節，必須要由專業人員入庫驗收，確保實物的數量和質量。在出庫環節，庫管人員定期統計耗材出庫實物數量，再對本期領用和上期數進行對比核查，綜合分析醫用耗材本期消耗是否合理。第三，要充分發揮財務人員在耗材出入庫及成本管控工作中的重要角色。公立醫院需要求財務部門積極參與庫房管理，及時在系統中補充相關醫用耗材出入庫單據，提高會計信息質量，并且不定期進行耗材的抽查盤點，檢查真實結存情況、出入庫登記情況、耗材保管情況及報廢情況。

3.多維度建立財務風險預警模型

其一，分析公立醫院的資產運營能力是否有效。這方面可以選取公立醫院的應收醫療款周轉率、存貨周轉率、資產周轉率等相關財務指標。其二，分析公立醫院市場盈利能力是否可觀。這方面可以選取收支結余率、資產報酬率、固定資產產值率等相關財務指標。其三，分析公立醫院成長能力是否穩定。這方面可以選取凈資產增長率、資產增值率、收支結余增長率等相關財務指標。選定相應的財務指標作為數據支持，并賦予相應的權重建立多維度財務風險預警模型，一旦指標出現異?；蜻_到預先設定的臨界值，則需要管理人員及時對指標背后的風險因素和各種財務壓力進行分析并提出方案加以防范[1]。

（二）完善內控制度建設

1.加強全面預算管理工作

第一，做好預算編制工作。從準備到編制各部門需加強溝通，共同推進預算編制順利進行，要以“全面預算管理”為主線、整合人財物流程管理等方面的醫院資源運營管理系統（HRP）的應用，提高醫院科學化和精細化管理水平。第二，嚴格加強預算執行工作。完善預算調整流程，預算下達之后不得隨意調整，發生重大變化需要調整的情況需嚴格按照程序報政府相關職能部門批準后才準于調整，嚴格按照批準后的調整預算執行實施，并且把預算執行工作分解落實到每個部門、科室甚至每個人，與績效掛鉤嚴格落實預算執行責任。第三，加強預算后續考評工作。后續考評的落實保證了醫院預算編制不是一種形式的工作，對做出優異成績的員工進行鼓勵，對未完成預算工作的進行鞭策，督促其糾正錯誤思想方法，總結經驗換思維操作，做到考評與獎懲的有效結合，使得醫院預算管理工作更有成效。

2.科學設計醫院績效考評體系

第一，整合多種信息化系統保證績效考評的準確性。建立綜合的績效考評體系，打通醫院HRP系統、各業務系統、財務管理系統之間的接口，為績效考評提供及時、準確、全面的數據支持[2]。第二，選取科學合理的績效考評要素。公立醫院績效考核需要基于公益性的基礎，在此基礎上重視醫療服務質量、醫院的可持續發展能力、患者滿意度、社會效益、員工滿意度進行指標設計，全方位的對醫院進行考核，不應局限于單一方面。第三，及時反饋績效考評結果。完整的績效考評體系主要包括制定、實施、反饋?？冃Э荚u結果的反饋作為考評體系中不可或缺的一環，有著至關重要的作用，及時向員工反饋考評結果可以讓員工清楚認知自己的缺點和優點，進而不斷改進并增強自己的業務能力，并且可以將醫院考評工作與員工緊密聯系起來，使得員工從思想上認識到與醫院集體的聯系，增強員工集體意識。自愿為醫院實現長遠發展貢獻力量。

3.提升醫院固定資產精細化管理

第一，提高員工對固定資產的管理能力和管理意識。通過多種途徑宣傳固定資產管理教育，科室內明確相關人員固定資產管理的職責，提高員工的規范意識。第二，推動優化醫院固定資產內控審計。事前進行購置論證審計，從經濟效益和社會效益層面綜合考慮，對設備購置合理規劃，提高固定資產購置的可行性;事中監督資產使用效率，需要從合同執行情況、設備經濟效益和社會效益情況、不定期對醫療設備進行監督盤點等方面重點監察;事后要進行固定資產管理專項審計，強化內部控制約束[3]。第三，強化固定資產管理信息化系統的建設。進一步規范固定資產信息化管理系統相關制度建設，當有變動時及時同步財務系統及醫院各類信息化系統，人員方面明確管理職責并納入績效考評機制，定期安排信息化系統的培訓工作，使固定資產信息化管理不流于形式，起到實質作用。

四、結語

綜上所述，在公立醫院面臨醫改新形勢下，公立醫院在財務體系管理和內部體系管理兩個方面要做到適應新形勢，針對性的做出優化措施和預警措施并落于實處，最終實現在財務體系管理上優化收支、管控成本、風險預警及時，在內控體系上預算管理和績效考核有成果、固定資產管理有效益，深化醫院精細化管理理念，促進公立醫院全面、協調、可持續發展。

參考文獻

[1]潘利. 醫改視角下城市公立醫院財務風險防范與控制[J]. 現代醫院管理， 2019（3）：61-63.

[2]鐘婉華. 醫院績效考核現狀與對策探析[J]. 財會學習， 2019（32）：210-212.

[3]施連艷. 優化公立醫院固定資產管理的內部審計實務探析[J]. 財經界， 2020（1）：86-88.

作者簡介：陳婷（1980.3-），女，湖南，助理會計師，研究方向為醫院財務管理及內控管理。