公共衛生服務外包現狀及展望

潘文君 劉廣園 傅浩

[摘要] 公共衛生服務的重點是通過檢測疾病和公民行為、社區和環境健康的促進從而實現預防控制疾病、延長壽命和保護健康的目的。近年來，我國公共衛生服務面臨農村公共衛生資源不平衡甚至匱乏、專業人才短缺、公共衛生與臨床協作缺失、重治療輕預防等問題;而民營醫療機構近年來規模和服務能力不斷提升，但其仍面臨衛生資源閑置的困境。本文通過梳理國內外文獻，總結公共衛生服務外包的實踐現狀，探索我國實施公共衛生服務外包的可行性和實踐路徑。

[關鍵詞] ?服務外包;政府購買;公共衛生;民營醫院

公共衛生服務是為預防控制疾病、延長壽命和保護健康，由政府主導、公民人人參與、社會效益回報周期相對較長的服務提供行為[1]，具有成本低、效果好的特點。我國公共衛生服務主要有兩類，一類是以疾病預防和控制為目的的基本公共衛生服務，另一類是突發公共事件的衛生應急、衛生監督、婦幼保健等其他公共衛生服務。前者目前由基層醫療衛生機構負責提供，后者主要由疾病預防控制機構、食品藥品監督管理部門、婦幼保健機構（各級婦幼保健院或其他醫療機構的婦幼保健科）提供。目前，我國公共衛生服務面臨農村公共衛生資源匱乏、專業人才短缺、公共衛生與臨床協作缺失、重治療輕預防等問題[2]。而民營醫療機構近年來規模和服務能力不斷提升，但仍面臨衛生資源閑置的困境。本文旨在通過國內外文獻梳理，了解公共衛生服務外包的實踐現狀，探索我國實施公共衛生服務外包的可行性和實踐路徑。

1 公共衛生服務外包的相關概念

1.1服務外包及公共衛生

服務外包最初是指企業為提高核心競爭力，以商業合作的形式將其價值鏈中非核心業務交由外部更為專業的業務提供商來完成的經濟活動。其目的在于通過優化資源配置以提高效率、降低成本，并獲得優質服務。公共服務外包的本質是把競爭和其他私人部門制度安排引入公共服務部門，主要指政府拿出一部分公共服務與私營部門、非營利性組織等合作，通過簽訂合同、委托授權的形式，以負責監督合同的履行并支付報酬為主要職責，形成多元主體共同供給公共服務的格局，其目的在于削減政府規模、節約成本，同時提升服務效率。在公私部門承擔公共服務的角色和比例方面，公共服務外包存在著一定的維度和限度。延伸到公共衛生領域，則指政府將原本由公辦衛生服務機構提供的部分公共衛生服務授權給民營衛生服務機構提供，政府在其中主要起委托、監督的作用，以確保取得服務效果的基礎上保持服務的公益性。

1.2政府購買公共衛生服務

政府購買是公共品市場化提供的重要方式，也指各級政府在商品與勞務上的總支出，可大致分為從居民處和從企業處購買商品或服務。我國行政管理體制改革中，政府購買是轉變政府職能和提供社會福利的一種創新實踐，也是完善“政府-企業-社會”三元結構的理性選擇 [3]。從政府購買的目的、主體和參與者而言，其本質上是政府公共服務外包的形式之一。目前，我國的公共衛生服務一部分由政府直接提供，如衛生應急、衛生監督等，一部分則通過向社會購買，比如我國的基本公共衛生服務主要通過政府購買的形式由基層社區衛生服務機構提供。

2 衛生領域服務外包相關實踐

2.1衛生領域服務外包的形式

2.1.1 公私合營機制下外包衛生服務

公立醫院與民營醫院的合作基本遵循PPP管理模式，即公共部門和私立部門合作。PPP管理模式是政府公共部門與私人部門在合作過程由私人部門提供產品和服務從而幫助政府公共部門實現職能的管理模式，在國內外醫療服務行業中有許多應用和實踐，是傳統醫療服務供給模式的創新。

這種PPP模式在醫療領域有以下幾類表現：公立醫院外包非臨床服務支持系統;公立醫院外包臨床服務;公立醫院外包?？婆R床服務;私人經營公立醫院;私人籌資建造或回租公立醫院等[4]。英國的私人籌資模式（private finance initiative，PFI）和獨立醫療中心模式（independent sector treatment centers，ISTC）清楚地劃分了公私兩者間的權責，發揮了私人機構資金流動迅速，調度方便的特點，緩解了醫療服務行業中政府資金短缺、效率低、就診等待時間長等問題。美國以私立醫院為主的PPP模式即公私合營關系模式（one with private-public-partnership，PPP模式）主要應用在新藥研發與醫學研究方面，如2003年開始美國衛生系統中的私營部門在PPP模式下提供衛生保健服務，已覆蓋1.65億人，尤其是針對弱勢群體的衛生救助合作項目取得重要進展[5]。骨關節炎計劃（osteorathritis initiative，OAI）在美國國立衛生研究院（national institutes of health，NIH）以及國家衛生研究院基金會（foundation for the national institutes of health，FNIH）代管的幾家私有醫藥公司的資金支持之下建立了4個臨床中心和一個數據協調中心，有助于新藥研發和科學研究[6]。印度中央政府及地方政府以PPP模式將私營部門與醫療衛生服務部門結合，表現在以下三個方面：一是鼓勵私營部門投資初級醫療保健中心（primary health center，PHC）同時參與公立醫院的基礎設施建設;二是將一部分公立醫院的非營利性職能移交給私立部門; 三是私立醫院可獲得銀行贊助等激勵措施，條件是需要為至少40%的貧困人群提供免費的住院及門診服務[7]。2011年2月至2012年2月期間，在印度南部兩個地區進行的一項橫向比較研究[8]顯示：來自公立醫院模型（government-public hospital-model，PH模型）的461名住院患者和來自PPP模型醫院的580名住院患者相比，后者滿意度更高，以此說明PPP模式下的醫院護理質量更好。

2.1.2 內部合同制購買公共衛生服務

2004年，江蘇省無錫市將社區公共衛生服務中的肺結核防治工作（共7項內容）外包給一家民營醫院。浙江、重慶兩地分別于2004年、2005年探索用衛生服務券為農民購買社區公共衛生服務，服務人群涉及老年人、孕產婦、兒童、高血壓和糖尿病患者。2008年，山東濰坊、安徽合肥兩地通過內部合同制選擇部分優質社區衛生服務機構提供居民公共衛生服務，其中約40%為民營性質的社區衛生服務機構。

2.2衛生領域服務外包的內容

2.2.1 清潔服務外包

在加拿大不列顛哥倫比亞省，省級醫療保健服務提供者將清潔工和食品服務工作者（CFSW）等支持服務外包給外部承包商，有學者在研究2001年至2008年卑詩省急性醫療機構中每個醫院的年工傷率，每個醫院每個工人索賠的平均損失天數以及每個醫院的每個工人索賠的平均費用后，觀察到工傷率和每次工傷害損失天數有顯著減少，外包后清潔工的每次受傷平均成本顯著下降（P <0.05）[9]。另有學者[10]將2010年至2014年期間126個英國急性醫院信托基金中10萬個病床的每日MRSA發病率數據與患者和工作人員的清潔度調查數據聯系起來，發現在降低經濟成本的同時，外包清潔服務也與MRSA的發病率增加有關（不包括醫院獲得性感染治療相關的額外費用）。

2.2.2 疫苗供應、物流外包

南非西開普省政府將疫苗后勤工作分包給私營部門，早在2005已建立與私營部門物流服務提供商（logistics service provider，LSP）的合作伙伴關系。有學者[11]通過研究者之后的疫苗管理，證實了將疫苗供應鏈功能外包給私營部門的一些理論上的好處。研究結果表明，供應鏈的2個外包部門（省政府和衛生中心）的表現要高于省政府管理的3個分部（省政府、地區醫院、衛生中心）。南非國家衛生部為其免疫計劃下所需的各種疫苗制作提供高額資金，并交付給南非的Biovac研究制作。其免疫計劃的凈值在2010年至2014年期間為8570萬美元。這些資金用于為該研究所的運營提供資金，包括疫苗研究，分銷和質量控制。據定性調查[12]的受訪者稱，在資金的充足保證下疫苗可不間斷供應，同時在疫苗短缺時能夠得到迅速的補充。

2.2.3 臨床護理及?？品盏耐獍?/p>

有學者[13]對卡薩尼醫院臨床科室（耳鼻喉科和神經外科）的外包護理服務進行了研究。數據來自問卷（內部客戶的滿意度）和與官員的半結構式訪談。外包后每人床的總人數從0.7增加到0.9，外包前內部客戶對非政府工作人員績效的滿意率約為63.96%，外包后滿意率為64.55%。外包應該帶來員工和患者的滿意度增加，提高效率和效益，但單獨外包護理人員，導致效率下降。一項研究[14]對160位兩個月內接受過卡羅林斯卡大學醫院或外部私人單位MR檢查的患者展開，訪談得出：外包轉診明顯縮短了患者的等候時間， 91%的患者對外包單位的服務水平感到滿意。越南湄公河地區的一項研究[15]表明：即使離公共設施更近，80%以上的患者更愿意在私人部門進行治療。以此推測：初級門診服務外包能提升服務質量。在印度，無法獲得緊急產科護理會導致孕產婦死亡。2005年，古吉拉特邦啟動了產科服務外包計劃。國家向經認可的私人產科醫生支付固定費用，為貧困和部落婦女提供免費的產時護理，有助于降低孕婦、產婦和新生兒死亡率和發病率[16]。

2.2.4 流行病、慢性病管理服務外包

外包服務在疾病預防領域取得了較好的成效。馬來西亞瘧疾控制計劃（MCP）與沙巴州私人棕櫚油、橡膠和金合歡種植園開展合作，為瘧疾控制活動提供財政支持和人力資源，并制定新的工人篩查方案[17]。Argaw MD等學者[18]論證了病例管理外包對提高埃塞俄比亞瘧疾病例管理質量的貢獻。印度對結核病的管理采取PPP模式，除公共部門外，安得拉邦市的一個私營部門管理著大量的結核病患者，80%的印度執業醫生在私營醫療部門工作且單獨管理60%的結核病病例[19]。

2.2.5 其他外包服務

除了對單純疾病的預防以及治療外，如今的公共衛生服務已擴展到更多層面，如Reza Ghasemi等[20]提出了外包基因組數據庫，建立了一個私有且高效的模型以解決個人基因組數據泄露的問題，并由政府組織提供訪問控制，可通過第三方運營商進行基因組測序以及遺傳疾病預測。而Reddy等[21]對醫院信息技術外包進行了探索，他們將農村醫院的IT基礎設施外包，但承包人不是傳統的IT供應商，而是本地區另一家規模更大、技術更先進的醫院，結果證明能節省成本基礎、形成規模經濟以及共享IT專業知識，并且更符合醫院的運作模式。

3 民營醫院參與公共衛生服務的可行性

3.1 民營醫院的快速發展

截止2018年3月底，民營醫院數目達到19，139個，較2017年3月底增加了2，332個，診療人數達到0.4億人次，發展規模與數量呈不斷上升趨勢。但是，由于我國90%以上醫療機構為公立醫院，衛生資源總體上集中于公立醫院，加上過去民營醫院所處的政策環境限制重重，以及社會大眾對于民營機構的不信任由來已久，導致與公立醫院相比，民營醫院處于明顯弱勢，其中最明顯的矛盾即是公立醫院因過度利用所導致資源緊缺，而民營醫院資源閑置、得不到充分利用。公立醫院的主要職能為醫療服務，如將一部分公共衛生服務外包給民營醫院，則可實現衛生資源的有效配置與物盡其用，有利于提高服務的效率和質量。

3.2政策支持

2013年，國務院辦公廳發布了《關于政府向社會力量購買服務的指導意見》，提出對“教育、就業、社保、醫療衛生等基本公共服務領域”，要“逐步加大政府向社會力量購買服務的力度”。2016年，《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》中指出要“面向社會資本擴大市場準入，完善各類社會資本公平參與醫療領域發展的政策”，“擴大政府購買服務范圍，推動競爭性購買第三方服務” ，“創新公共服務提供方式推動供給方式多元化”，其中特別提到“能由政府和社會資本合作提供的，廣泛吸引社會資本參與?！?/p>

由此可見，我國民營醫院參與公共衛生服務的政策環境不斷改善，已基本具備實施公共衛生服務外包的外部條件。

4 我國公共衛生服務外包方向的展望

現階段，我國民營醫院同樣面臨人才短缺的問題，能夠承擔的外包公共衛生服務也有限，根據以往成功案例，可考慮從以下幾類途徑實施：（1）流行病、慢性病管理。民營醫院的滲透潛力大，可建立相比公立醫院更龐大的數據基線，開展更廣泛的服務。（2）疫苗管理。鑒于疫苗的使用特性，大面積、充足地部署能提高應對突發疾病流行時的社會適應力。將疫苗供應鏈功能部分外包給私營部門，由其負責研究制作，私營部門免疫計劃所獲得的資金可用于為該研究所的運營提供保障，包括疫苗研究，分銷和質量控制。（3）技術與專業知識支持。許多民營醫院擁有高精尖的設備與技術，在面向市場時可以有更適合的指導方案。此外，隨著我國醫聯體模式的不斷擴展，民營醫院也可通過與公立醫院形成緊密的醫聯體，在承擔公共衛生服務職責時更能有效協調利用公立醫院資源，有利于提高服務效率與質量、改善民營醫院的社會形象、提升綜合服務能力。

參考文獻：

[1] 吳燕，趙燕萍，黃曉霞，等.家庭醫生責任制下城市社區公共衛生服務模式的探索與實踐[J].中國全科醫學，2015，18（13）：1504-1509.

[2] 楚安娜，許迎喜，呂全軍.我國公共衛生危機管理應對機制研究[J].中國衛生政策研究，2014，7（7）：50-55.

[3] Bompart F， Kiechel J R， Sebbag R， et al. Innovative public-private partnerships to maximize the delivery of anti-malarial ?medicines： lessons learned from the ASAQ Winthrop experience[J]. Malar J.2011，10： 143.

[4] Mujasi P N， Nkosi Z Z. Exploring perceptions， motivations， and practices regarding outsourcing support services by general hospitals in Uganda： A mixed methods study[J]. Int J Health Plann Manage. 2019.

[5] 黃劍宇. 公共服務外包的困境與超越：基于社會選擇視角[J]. 中共福建省委黨校學報. 2014（04）： 42-47.

[6] 吳淳，田瑀. 英國醫院公私合營發展現狀及啟示[J].中國市場.2014（3）： 43-48.

[7] 石磊.美國公共衛生領域公私合作伙伴關系研究（1987-2008）[D].廈門：廈門大學， 2009.

[8] Ghanashyam B.Can public-private partnerships improve health in India？[J].Lancet.2008， 372（9642）： 878-879.

[9] Siganporia P， Astrakianakis G， Alamgir H， et al. Hospital support services and the impacts of outsourcing on occupational health and safety[J]. Int J Occup Environ Health. 2016， 22（4）： 274-282.

[10] Toffolutti V， Reeves A， Mckee M， et al. Outsourcing cleaning services increases MRSA incidence： Evidence from 126 english acute trusts[J]. Soc Sci Med. 2017， 174： 64-69.

[11] Lydon P， Raubenheimer T， Arnot-Kruger M， et al. Outsourcing vaccine logistics to the private sector： The evidence and lessons learned from the Western Cape Province in South-Africa[J]. Vaccine. 2015， 33（29）： 3429-3434.

[12] Walwyn D R， Nkolele A T. An evaluation of South Africa's public-private partnership for the localisation of vaccine research， manufacture and distribution[J]. Health Res Policy Syst. 2018， 16（1）： 30.

[13] Ferdosi M， Farahabadi E， Mofid M， et al. Evaluation of outsourcing in nursing services： a case study of kashani hospital， ?isfahan in 2011[J]. Mater Sociomed. 2013， 25（1）： 37-39

[14] Tavakol O P， Aspelin P， Bergstrand L， et al. Patients' experience of outsourcing and care related to magnetic resonance examinations[J]. Ups J Med Sci. 2014， 119（4）： 343-349.

[15] Duc HA， Sabin L L， Cuong L Q， et al. Potential collaboration with the private sector for the provision of ambulatory care in the Mekong region， Vietnam[J]. Glob Health Action. 2012， 5.

[16] Ganguly P， Jehan K， de Costa A， et al. Considerations of private sector obstetricians on participation in the state led "Chiranjeevi Yojana" scheme to promote institutional delivery in Gujarat， India： ?a qualitative study[J]. BMC Pregnancy Childbirth. 2014， 14： 352.

[17] Sanders K C， Rundi C， Jelip J， et al. Eliminating malaria in Malaysia： the role of partnerships between the public and ?commercial sectors in Sabah[J]. Malar J. 2014， 13： 24.

[18] Argaw M D， Woldegiorgis A G， Abate D T， et al. Improved malaria case management in formal private sector through public private ?partnership in Ethiopia： retrospective descriptive study[J]. Malar J. 2016， 15： 352

[19] Salve S， Sheikh K， Porter J D. Private Practitioners' Perspectives on Their Involvement With the Tuberculosis Control Programme in a Southern Indian State[J]. Int J Health Policy Manag. 2016， 5（11）： 631-642.

[20] Ghasemi R， Al A M， Mohammed N， et al. Private and Efficient Query Processing on Outsourced Genomic Databases[J]. IEEE J Biomed Health Inform. 2017， 21（5）： 1466-1472.

[21] Reddy M C， Purao S， Kelly M. Developing IT Infrastructure for Rural Hospitals： A Case Study of Benefits and Challenges of Hospital-to-Hospital Partnerships[J]. J Am Med Inform Assoc. 2008， 15（4）： 554-558.