經皮椎弓根螺釘微創手術治療胸腰椎骨折的臨床效果

王劍文　王京亮 皮安平　于寶新 潘錳

【摘要】 目的：探討經皮椎弓根螺釘微創手術治療胸腰椎骨折的臨床效果。方法：將2017年1月-2019年1月在筆者所在醫院骨科治療的94例無神經損傷胸腰椎骨折患者隨機分為兩組，對照組47例行傳統開放性椎弓根螺釘固定術，觀察組47例行經皮椎弓根螺釘微創手術，對比兩組各項手術指標、手術前后椎體前緣高度比及后凸Cobb角、VAS評分、并發癥發生率。結果：觀察組手術時間、切口長度、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間均優于對照組（P<0.05）;觀察組術后1周及術后6個月椎體前緣高度比、后凸Cobb角與對照組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后1周及術后6個月VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）;觀察組固定物松動、神經根損傷、切口感染發生率低于對照組（P<0.05）。結論：經皮椎弓根螺釘微創手術治療胸腰椎骨折的臨床效果顯著，創傷小，術后疼痛輕，并發癥發生率低，對傷椎生理高度和弧度的恢復效果好，且患者術后恢復更快，具有積極的臨床意義。

【關鍵詞】 胸腰椎骨折 經皮椎弓根螺釘微創手術 臨床效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.18.012 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）18-00-03

Clinical Effect of Minimally Invasive Operation of Percutaneous Pedicle Screw on Thoracolumbar Fracture/WANG Jianwen， WANG Jingliang， PI Anping， YU Baoxin， PAN Meng. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（18）： -29

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of minimally invasive operation of percutaneous pedicle screw on thoracolumbar fracture. Method： The 94 patients with thoracolumbar fractures without nerve injury treated in the orthopedics department of our hospital from January 2017 to January 2019 were randomly divided into two groups. In the control group， 47 patients underwent traditional open pedicle screw fixation. In the observation group， 47 patients underwent minimally invasive operation of percutaneous pedicle screw. The operative indexes， ratio of anterior vertebral body height and posterior Cobb angle before and after the operation， VAS scores and incidence of complications were compared between the two groups. Result： The time of operation， length of incision， amount of bleeding during operation， time of getting out of bed after operation and time of hospitalization in the observation group were better than those of the control group （P<0.05）. The ratio of anterior vertebral body height and posterior Cobb angle in the observation group at 1 week and 6 months after operation were compared with those of the control group， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. The VAS scores at 1 week and 6 months after operation in the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. The incidence of fixation loosening， nerve root injury and incision infection in the observation group was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： The clinical effect of minimally invasive operation of percutaneous pedicle screw in the treatment of thoracolumbar fractures is remarkable， the trauma is small， the postoperative pain is light， the incidence of complications is low， and the recovery effect of physiological height and radians of the injured vertebrae is good， and the postoperative recovery is faster， which has positive clinical significance.

[Key words] Thoracolumbar fracture Minimally invasive operation of percutaneous pedicle screw Clinical effect

First-authors address： Guangzhou Zhenggu Hospital， Guangzhou 510049， China

胸腰椎骨折是臨床常見的脊柱骨折類型，其發生與脊柱解剖結構的特殊性有密切關聯[1]。早期治療是改善預后的關鍵，若未得到及時妥善的治療，可損傷周圍神經根，造成嚴重的并發癥。后路椎弓根螺釘內固定術是治療本病的常用手術方式，但傳統手術需要廣泛剝離椎旁肌肉并長時間牽拉，容易造成椎旁肌的缺血壞死，導致術后易并發纖維瘢痕及遠期的腰部僵硬等，臨床療效受限[2]。近年來，微創經皮椎弓根螺釘內固定術在臨床中迅速發展，能有效縮小手術創傷，且固定堅強，復位滿意，可達到良好脊椎恢復效果[3]。本研究進一步分析經皮椎弓根螺釘微創手術治療胸腰椎骨折的臨床效果，具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月-2019年1月在筆者所在醫院骨科治療的94例無神經損傷胸腰椎骨折患者作為研究對象。納入標準：有明確外傷史，經X線或CT檢查確診為胸腰椎骨折;無神經損傷癥狀;受傷至手術時間<4 d。排除標準：合并嚴重心肝腎功能障礙;合并嚴重骨質疏松、病理性骨折;合并神經根或脊髓損傷。隨機分為兩組，觀察組47例，男26例，女21例;年齡21～68歲，平均（41.8±8.6）歲;骨折部位：T11 5例，T12 15例，L1 16例，L2 10例，L3 1例。對照組47例，男26例，女21例;年齡21～68歲，平均（41.8±8.6）歲;骨折部位：T11 4例，T12 16例，L1 17例，L2 9例，L3 1例。兩組年齡、性別、骨折部位對比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組使用傳統開放性椎弓根螺釘固定術，患者取俯臥位，全身麻醉，以傷椎部位為中心做一長為12～15 cm的正中縱向切口，顯露骨折椎體及上下相鄰椎體。若傷椎為腰椎，以橫突中軸線與上關節突外緣交匯處作為進針點。若傷椎為胸椎，以上關節突基底核橫突與椎板外緣交匯處作為進針點。置入椎弓根螺釘，確保角度內傾10°～15°，安裝連接棒并與螺釘固定，撐開連接棒，恢復傷椎高度，復位及固定滿意后閉合切口[4]。觀察組使用經皮椎弓根螺釘微創手術，患者取俯臥位，全身麻醉，在C臂機透視下標記傷椎上下椎體椎弓根在體表的投影點，各做1個縱行小切口，長約1.5 cm。分離多裂肌和最長肌間隙至關節突與橫突，在C臂機透視下刺入穿刺針。從椎弓根投影外緣內傾10°～15°刺入，與終板平行穿刺至椎體，進入骨質2 cm，確保未突破內側皮質，撤出針芯，插入導絲，取出穿刺針，用擴大管、保護套對通道行擴大處理。將椎弓根釘沿導絲置入椎體，取出導絲，在C臂機透視下確認螺釘位置，滿意后將其余螺釘依次置入。經皮下肌肉隧道連接置棒器，安裝預彎好的固定棒，依次放入椎弓根螺釘尾槽中，經撐開器撐開復位。透視滿意后擰緊所有螺帽，用可吸收線縫合切口，結束手術[5]。兩組術后均給予常規抗感染治療。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）記錄各項手術指標，包括手術時間、切口長度、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間。（2）于術前、術后1周及術后6個月檢查X線，測定后凸Cobb角，計算椎體前緣高度比。椎體前緣高度比=椎體前緣實際高度/椎體前緣參考高度×100%。（3）采用VAS評分評估術前、術后1周及術后6個月患者骨折部位疼痛情況，評分0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。（4）觀察術后有無固定物松動、神經根損傷、切口感染等并發癥。

1.4 統計學處理

應用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項手術指標比較

觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，切口長度小于對照組，術中出血量少于對照組，術后下床活動時間早于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術前后椎體前緣高度比及后凸Cobb角比較

觀察組術后1周及術后6個月椎體前緣高度比、后凸Cobb角與對照組比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組手術前后VAS評分比較

觀察組術后1周及術后6個月VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發癥發生率比較

觀察組固定物松動、神經根損傷、切口感染發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

胸腰椎骨折與脊柱解剖結構密切相關。胸腰椎為脊柱傳遞外力的移行處，由于缺乏肋椎保護，一旦遭受外力極易發生骨折，導致脊柱的生理曲線及穩定性發生改變。胸腰椎骨折治療的關鍵在于重建脊柱穩定性，恢復脊椎生理曲度，解除對周圍組織的壓迫[6]。若未得到及時有效的治療，可壓迫神經根甚至脊髓，造成截癱，后果嚴重。

后路椎弓根螺釘內固定術已被臨床證實為有效的術式，能矯正脊柱畸形，且操作較簡單，術者易于掌握，有助于保留脊柱的運動功能[7]。傳統切開手術需要大范圍剝離并牽拉椎旁肌，容易損傷脊神經后支及周邊血管網，導致術后易發生瘢痕增生、纖維化、深層肌肉感覺異常等。隨著微創技術的發展，微創經皮椎弓根螺釘固定術在臨床中被廣泛應用，在體表的切口較小，能借助C臂機的透視作用進行準確定位，無須完全顯露關節突與橫突。通過建立皮下肌肉隧道，有助于避免椎旁肌及脊神經后支的機械性損傷[8]。其次，在本術式中，需根據終板損傷部位的不同而選擇不同的螺釘固定方式，如上終板損壞者應先進行遠端螺釘固定再行近端螺釘固定，下終板損壞者則反之，可提高復位效果[9]。此外，本術式可避免大范圍顯露椎板和橫突所致的出血較多的問題，并能減少電凝對椎旁肌造成的損傷，顯著降低腰背疼痛及僵硬發生率[10]。

值得注意的是，微創經皮椎弓根螺釘固定術有明確適應證[11]。對于T10～L3的無神經損傷的胸腰椎壓縮骨折及爆裂性不穩定骨折適用[12]。而椎體壓縮超過60%的胸腰椎骨折、有神經癥狀的胸腰椎骨折、存在椎管內骨折碎屑或關節絞鎖均為手術禁忌證[13-14]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、切口長度、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間均優于對照組（P<0.05）;觀察組術后1周及術后6個月椎體前緣高度比、后凸Cobb角與對照組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后1周及術后6個月VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）;觀察組固定物松動、神經根損傷、切口感染發生率低于對照組（P<0.05）。充分證明胸腰椎骨折應用經皮椎弓根螺釘微創手術治療更具優越性。

綜上所述，經皮椎弓根螺釘微創手術治療胸腰椎骨折的臨床效果確切，創傷小，出血少，術后恢復快，并發癥發生率低，且能達到良好的脊柱高度及曲度恢復效果，值得在臨床中推廣使用。

參考文獻

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（收稿日期：2020-01-16） （本文編輯：李盈）