護理模式在腫瘤患者護理工作中的應用研究進展

陳春霞 黃傅荔 王芳

【摘要】 腫瘤患者一經確診均會出現恐懼、抑郁、焦慮等負性情緒，且治療會帶來一系列并發癥。60%的晚期腫瘤患者均會出現疼痛，其中三分之一的患者為重度疼痛，嚴重影響患者的生存質量;腫瘤患者的身心狀態及對待死亡的態度不能被全面系統地評價，導致其得不到應有的臨終關懷照護。臨床許多護理模式的實踐研究旨在應對和解決這些問題，本文就護理模式在腫瘤患者護理工作中的應用進行綜述。

【關鍵詞】 護理模式 腫瘤患者 應用

[Abstract] Cancer patients always have negative emotions after diagnosis， such as fear， depression， anxiety， etc. Meanwhile， treatment will also cause a series of complications. 60% of patients with advanced cancer have pain， a third of them are with severe pain， which seriously affects the patients life quality. The physical and mental status of cancer patients and attitude towards death can not be comprehensively and systematically evaluated. Then patients with cancer can't receive proper hospice care. The practical research of many clinical nursing models were designed to deal with these problems. This paper was to review the application of nursing models in the nursing work of cancer patients.

[Key words] Nursing model Cancer patients Application

First-authors address： Second Affiliated Hospital of Nantong University， Nantong 226001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.043

據《2015年中國衛生和計劃生育年鑒》的統計顯示，2014年惡性腫瘤為我國城鄉居民死亡原因首位[1]?；颊咭唤洿_診均會出現恐懼、抑郁、焦慮等負性情緒，使患者的內分泌、循環、神經系統受到負面影響，治療效果下降，預后不良[2]。外科手術、放療、化療以及基因治療等治療方式的選擇通常由腫瘤臨床分期來決定。但不管哪種治療，均會帶來一系列并發癥：接受放化療的患者會出現疲乏、睡眠障礙、食欲不振、體重減輕、嘔吐、疼痛、便秘等系列癥狀[3]，主要因為放射性物質及化學藥物毒性導致。導致患者不適，影響進食，致營養狀況低下，影響疾病恢復[4]。外科治療的腫瘤患者在術后由于過度緊張、擔心、恐懼，致交感神經機能亢進、機體代謝增快、血壓升高、心跳加快等，影響術后恢復[5]。大部分腫瘤患者僅是延緩疾病進展，延長生存時間。因此，在人生的最后階段，他們都在極度痛苦、恐懼、擔心、猜疑中度過。每位腫瘤患者終末期必須面對生命質量的下降和死亡的逼近。由于腫瘤細胞的浸潤，近60%的晚期腫瘤患者均有疼痛，其中三分之一的患者為重度疼痛[6]，嚴重影響了患者的生存質量。在護理腫瘤患者時，患者內心面對死亡的感受不能被醫護人員及家屬感同身受，因此，腫瘤患者的身心狀態及對待死亡的態度不能被全面系統評價，導致患者得不到應有的臨終關懷照護[7]。

患者的心理狀態與免疫、內分泌活動息息相關，如果患者的心理狀態提升，則其免疫功能、內分泌功能均能出現不同程度的改善，疾病治愈速度加快，總體病程縮短[8]。對于腫瘤患者的護理，不僅要關注其疾病的轉歸情況，還應關注其心理感受、精神支柱以及社會支持等因素的變化[9]，改善臨終患者的生命質量，增強治療的信心和勇氣，以及對死亡的認識，減輕面對死亡逼近時的恐懼和逃避心理[10]。因此，如何采取有效措施減少腫瘤患者負性情緒、緩解疼痛及其他痛苦生理狀況，有尊嚴地度過余生，是醫護工作者最關心的問題[11]。臨床許多護理模式的實踐研究旨在應對和解決這些問題，現就這些護理模式在腫瘤患者護理工作中的應用進行綜述，旨在找到更好提高護理質量的方法，全程、全系統落實細致、人性化的護理，促進疾病快速恢復、提升腫瘤患者生存質量、臨終體驗，使腫瘤患者坦然面對和接受死亡，縮短住院時間，減少費用?，F綜述如下。

1 護理模式的關注點

1.1 改善患者的生理狀況，提高自護能力，提升生存質量 通過個性化的鎮痛方案、營養措施落實和抗感染等對癥治療，積極控制和減少腫瘤晚期患者的不適感和痛苦。以服務質量為抓手：增強服務意識、改善服務態度、簡化服務流程提升腫瘤患者的就醫體驗，降低醫療成本、減輕患者經濟負擔，提高服務質量。通過對患者循序漸進地進行疾病相關的用藥、飲食、康復指導及心理干預，使患者逐漸形成良好的健康行為[12]。采用多學科護理會診的方式創立快速康復外科護理模式，全程、精準地對患者圍術期護理進行指導，給予術后早進食，早下床活動，以有效促進腸功能恢復，以加速血液循環，利于傷口愈合，減輕患者病痛，減少并發癥，加快康復，節約醫療資源[13]。Orem護理模式在惡性腫瘤放療期間的應用，促進患者主動正確進行口腔護理，有效控制口腔黏膜炎的發生[14]。

1.2 精準護理措施的循證和落實 通過臨床研究的Mate分析進行系統評價，得出證據級別，用于評價治療或篩查的證據質量：按快速康復外科推薦方法進行循證、具體組織落實，進行圍術期護理[15]。術前全面細致收集患者資料和知識宣教，使患者具有更好的生理狀態，更快恢復正常的生活質量[16];術前代謝準備充分，禁食6 h，術前2 h口服10%葡萄糖500 mL后，禁飲;非常規腸道準備[17];使用加溫毯等維持術中機體核心溫度≥35 ℃[18];合理的鎮痛模式（術后48 h低劑量局麻藥硬膜外連續給藥，口服非甾體抗炎藥）患者的痛覺體驗改善;盡早合理的營養支持和活動，促進胃腸功能恢復，麻醉清醒后即可飲水10～50 mL;腸鳴音恢復后可進流食，術后24 h可進普食;限制式液體管理，等容輸液;以充分的證據為護理措施落實的依據，降低了患者并發癥的發生率，術后康復時間縮短，患者的滿意度提高，也節約了醫療資源。將循證研究結果結合科室情況，形成的協同護理方案：由口腔科醫生，腫瘤科醫生指導下，責任護士，患者及家屬共同加入的協同護理中，患者自護能力提高，實現了口腔狀態自我評估和預防控制，自我護理使患者掌握自我識別口腔黏膜問題的能力，養成口腔清潔習慣，使患者的口腔健康得以保障[19]。

1.3 預防和應對治療過程中可能的問題（并發癥） 在責任制整體護理中應用改良護理模式對不同時段頭頸腫瘤患者術后引流液的計量計時的精確觀察和量化，能及時發現和處理并發癥，保證患者的術后安全[20]。在化療藥物使用中以循證為證據，結合護理專業技能和臨床經驗，充分考慮患者的價值和需求，在醫囑正確合理使用化療藥物基礎上，制訂全面的護理方案，避免護理盲目性，使腫瘤患者化療時不良反應的發生率有效降低，減輕患者痛苦[21]。

1.4 改善患者的負性心理，坦然接納疾病、面對死亡 充分尊重患者的生存意義、價值與權利以及需求，理解患者的情緒和應對方式，是人文關懷的核心[22]。在循環改進護理模式中，小組成員通過調查發現，影響患者化療期間心理狀態的主要因素：對化療認知不足、化療毒副反應、家屬的探視不足及對生命安全的擔心。結合科室情況、患者情況以及相關專家的意見提出改進護理措施，改善患者的認知，幫助患者同疾病和解，并重新體驗生命意義，積極應對疾病及治療，改善負性情緒[23]。

2 護理模式的主導者

2.1 主導者 護士為主體，實施和落實護理措施，采用責任制整體護理模式，以患者為中心，為患者提供最優質、更專業化的整體護理。使護理人員責任心增強，有序進行護理工作，使患者安全得到保障[20]。

2.2 醫護和心理專家 在多學科協助模式中強調護士積極參與患者的治療決策，要求護士積極主動地觀察病情、反饋情況、加強與各?？漆t生及技術人員溝通，優化、整合醫療資源，使患者利益最大化[24]。在基于同質醫療理念的護理模式中：設置顧問護士作為主導者，加強醫護溝通，對各環節護理工作全面質控，確?；颊攉@得同質化醫療護理服務，這樣的一體化醫療護理團隊，醫護高度協作模式大大提升了醫療護理的質量與效率[25]。

2.3 賦能護理 醫護、心理專家、多學科協作并充分發揮患者及家屬的作用。開發、利用自身潛能使患者對生活自我控制，滿足自身需求，使患者戰勝疾病的信心增強，促進康復[26]。轉變家屬的旁觀者角色，充分重視其作用，使家屬認識到掌握健康知識、患者病情、治療、護理以及心理支持對患者的重要性。教會家屬在飲食營養支持、并發癥防護、生活護理方面的各項護理技能，鼓勵其積極參與。護理人員及時評價家屬的護理技能，做到問題及時發現和解決。在HHN護理模式中，醫、護、家屬三方共同協作，通過放松訓練、支持性互助，提供心理、社會支持，淡化治療，減輕患者的心理痛苦程度，加強生理護理干預緩解患者疼痛，彌補了醫院單方面臨終護理的不足，提高晚期患者臨終期的生命質量[27]。

3 護理模式落實的步驟

通過量表等評估手段全面收集、分析和評估患者的生活質量、心理裝填、對疾病知識了解等;進行人員培訓（護士、患者、家屬）;措施的選定：知識指導、技能指導、宣教，正確認識基本疾病知識;認知干預，引導、暗示、講解;心理調適的方法。并進一步強化訓練。觀察效果的體現。修正措施，循環改進。

4 護理模式具體落實的護理措施

4.1 疼痛管理 根據循證依據結合病情、科室情況等，遵醫囑用藥、按規范定時定次進行疼痛評分，評估療效和不良反應，及時匯報醫生調整用藥方案;通過穴位按摩;中藥泡腳;使患者疼痛最大限度降低，控制疼痛評分在3分以下，每天爆發痛少于3次，疼痛滴度不超過3 d[28]。

4.2 生活護理 及時整理床單元;選擇舒適臥位;指導患者著寬松、棉質衣物;協助患者吃飯、洗漱、清理二便;操作中注意保護隱私;護理操作熟練，動作輕柔等使患者感覺舒適。

4.3 環境護理 保持病房整潔、安靜、舒適以及空氣清新，維持室內溫度在21～22 ℃，濕度在55%～65%。

4.4 知識宣教 由專業醫護人員介紹醫院環境、制度、醫護人員，消除陌生感，同時講解疾病的發生、發展、治療措施、注意事項、治療成就，護理重要性，鼓勵患者及家屬主動參與到治療和護理中。

4.5 有效溝通的方法 開放性溝通，有針對提供信息，使患者舒適，適時提供健康指導。將人文關懷作為醫患溝通的重要內容，正確處理醫患矛盾，促進新形勢下的社會和諧穩定。

4.6 心理干預方法 音樂療法，提升了患者愉悅感，保證患者在情感及生理狀況方面的穩定性[29]。具體方法：為患者營造安靜的環境，選擇其喜愛的鋼琴曲，以純樂器演奏為主。指導患者取平臥位，讓其將左手置于腹部，右手置于胸部，囑其用力吸氣，左手感受腹部上抬至最高點后，屏氣2 s，再經口緩慢呼氣，感受胸部上抬至最高點后，再重復吸氣及呼氣循環運動，吸氣與呼氣時間比為1︰1，呼吸頻率為3～5次/min。在患者進行10 min的腹式呼吸后，由專人在一旁話白，引導其想象自己身處廣袤的大自然中，感受周邊一切生靈的氣息，包括風聲、雨聲、鳥鳴音、風吹樹葉的聲音等。自患者進入冥想狀態后，護士再次以通俗的口吻向其講解日常自我照護注意事宜，介紹一項事宜后，停頓10 s，以促進患者短時記憶的形成及鞏固。該項干預方式的訓練時間控制在30 min內，1次/d。

4.7 社會支持 鼓勵患者訴說有成就感的事件，鼓勵患者家屬多陪伴，積極陽光的語言開導，增強安全和歸屬感。

5 護理模式落實的評價

觀察指標：心理量表焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、醫院焦慮抑郁量表（HAD）、ZUNG量表;生活質量量表，生活質量量表（SF-36）、腫瘤患者生命質量測評表（QOL-C30）、諾丁漢健康量表（NHP）;自我護理能力量表（ESCA）;睡眠（PSQI）;生命意義研究量表;死亡態度量表（DAP-R）;住院時間、滿意度等[30]。

總之，通過各項護理模式在腫瘤患者的臨床護理工作中的實踐，促進了疾病的恢復，滿足腫瘤患者癥狀緩解、疼痛的控制，使患者的自護能力提高，改善臨終患者對疾病和死亡的認知和體驗，在延緩生存質量下降的前提下，以積極的心態逐漸平靜接受疾病的現狀和死亡的臨近。讓患者和家屬做好各方面的準備，始終保護患者生命尊嚴，使臨終患者感知生命的尊嚴及其彌留之際對生存的社會意義，進而減輕死亡恐懼，達到善終的目的。也加強了護理隊伍的?？平ㄔO，提高了護理人員工作積極性，提高綜合素質。

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（收稿日期：2020-02-18） （本文編輯：程旭然）