381例剖宮產術后再次妊娠分娩方式臨床研究

常業莎 朱廷芬 胡春艷 王惠云 張梅

【摘 要】目的：探討剖宮產術后再次妊娠的適宜分娩方式。方法：2013年1月至2014年6月昭通市第一人民醫院產科收治的剖宮產術后再次妊娠病例381例，剖宮產術后再次妊娠分娩數占同期分娩總數的6.89%（381/5526）。孕婦年齡20～43歲，孕周37+2～43周，再次妊娠距前次剖宮產時間為1.5～10年。對再次剖宮產的指征進行分析，對剖宮產術后再次妊娠陰道分娩孕產婦和剖宮產術后再次妊娠再次剖宮產孕產婦的年齡、宮頸Bishop評分及新生兒出生體重進行比較分析。結果：有2次以上剖宮產手術史或前置胎盤者屬于“高?！卑毯圩訉m妊娠，未予陰道試產。再次剖宮產指征有：巨大兒、胎位異常、陰道縱膈、胎盤早剝、重度子癇前期短期內不能自然分娩、妊娠合并心臟病、多胎妊娠、羊水過少。陰道試產118例，陰道試產成功74例，剖宮產術后再次妊娠陰道分娩率為19.42%;再次剖宮產病例307例，再次剖宮產率80.58%。陰道試產成功率62.71%，陰道試產未發生子宮破裂，未發生死胎、死產。剖宮產術后陰道分娩組產婦年齡平均25.88±3.03，再次剖宮產組產婦年齡平均29.83±5.15，兩組比較，差異有統計學意義（p<0.05）。剖宮產術后陰道分娩組產婦宮頸評分平均7.43±1.79，再次剖宮產組產婦宮頸評分平均4.19±1.67，兩組比較，差異無統計學意義（p>0.05）。剖宮產術后陰道分娩組新生兒體重平均3255±407，再次剖宮產組新生兒體重平均3311±493，兩組比較，差異無統計學意義（p>0.05）。結論：對于剖宮產術后再次妊娠的孕產婦，在有條件的醫院，排除陰道分娩的禁忌癥后，給予試產的機會，安排專人細心觀察產程、產婦腹型、子宮下段是否有壓痛、電子胎監嚴密監護胎心，以提高陰道分娩的成功率，降低剖宮產率具有可行性。孕產婦生育年齡偏低、胎兒體重適中是剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的有利因素。

【關鍵詞】剖宮產術;再次妊娠;陰道分娩

【中圖分類號】R719.8【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2020）20--01

2010年世界衛生組織的報告指出，我國已成為剖宮產世界第一大國，剖宮產率達46.2%[1]。初產選擇剖宮產孕婦比例高，勢必導致再次妊娠合并疤痕子宮的發生率增加。隨著我國人口政策的調整，剖宮產術后再次妊娠的高危孕產婦人數將會日漸增多。我們統計了2011年1月至2014年6月在我科分娩的病例資料，結果顯示，我科收治的剖宮產術后再次妊娠病例逐年增多。剖宮產術后再次妊娠，如何恰當選擇適宜的分娩方式，在保障母嬰安全的基礎上，盡量降低剖宮產率，成為產科醫生不可回避的難題和責任。我科收集了2013年1月至2014年6月剖宮產術后再次妊娠病例381例以回顧性分析的方法進行研究，旨在探討剖宮產術后再次妊娠的適宜分娩方式。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2013年1月至2014年6月昭通市第一人民醫院產科收治的剖宮

產術后再次妊娠病例381例，剖宮產術后再次妊娠分娩數占同期分娩

總數的6.89%（381/5526），其中有兩次剖宮產史的76例，有三次剖宮產史的43例，重度子癇前期33例，胎位異常32例，前置胎盤10例，過期妊娠11例，妊娠合并心臟病、白血病等內科疾病25例，雙胎妊娠4例，胎盤早剝3例，陰道縱膈2例。孕婦年齡20～43歲，孕周37+2～43周，再次妊娠距前次剖宮產時間為1.5～10年。

1.2 研究對象、研究指標及分組

381例剖宮產術后再次妊娠孕婦中，有“高?！卑毯圩訉m妊娠因素[2]者129例，占33.86%;巨大兒8例、胎位異常30例、陰道縱膈5例、胎盤早剝6例、重度子癇前期29例、妊娠合并心臟病2例、多胎妊娠24例、羊水過少20例;產婦要求剖宮產10例;剖宮產術后再次妊娠孕婦陰道試產118例。以陰道試產的118例病例為研究對象，按照分娩方式分為剖宮產術后陰道分娩組（VBAC組）和再次剖宮產組（RCS組），對兩組產婦的年齡、產婦的宮頸Bishop評分及新生兒體重等情況進行比較分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS16.0軟件進行統計學處理，數據為計量資料，以均數±標準差（）表示，組間比較用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分娩方式的選擇、剖宮產指征及母兒結局

我院收治的剖宮產術后再次妊娠孕婦381例中，有2次以上剖宮產手術史或前置胎盤者屬于“高?！卑毯圩訉m妊娠，未予陰道試產。再次剖宮產指征有：巨大兒、胎位異常、陰道縱膈、胎盤早剝、重度子癇前期短期內不能自然分娩、妊娠合并心臟病、多胎妊娠、羊水過少。此次無剖宮產指征，產婦本人有陰道試產意愿的納入陰道試產組，共118例，陰道試產成功74例，剖宮產術后再次妊娠陰道分娩率為19.42%;再次剖宮產病例307例，再次剖宮產率80.58%。剖宮產術后再次妊娠陰道試產118例，試產成功74例，陰道試產失敗再次剖宮產44例，陰道試產成功率62.71%，陰道試產未發生子宮破裂，未發生死胎、死產。

2.2 剖宮產術后陰道分娩組（VBAC組）和剖宮產術后再次剖宮產組（RCS組）產婦年齡、宮頸Bishop評分及新生兒體重

剖宮產術后陰道分娩組產婦年齡平均25.88±3.03，再次剖宮產組產婦年齡平均29.83±5.15，兩組比較，差異有統計學意義（p<0.05）。剖宮產術后陰道分娩組產婦宮頸評分平均7.43±1.79，再次剖宮產組產婦宮頸評分平均4.19±1.67，兩組比較，差異無統計學意義（p>0.05）。剖宮產術后陰道分娩組新生兒體重平均3255±407，再次剖宮產組新生兒體重平均3311±493，兩組比較，差異無統計學意義（p>0.05）。

3 討論

3.1 剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩的可行性探討

過去我國的高剖宮產率狀況，使得近年剖宮產術后再次妊娠婦女的數量增加，由于剖宮產術后再次妊娠的風險增加，其分娩方式就倍受廣大醫務工作者的關注。瘢痕子宮再次足月妊娠是否采用剖宮產，仍有爭論?！扒按纹蕦m產，次次剖宮產”的觀念至今仍為一些產科醫師所接受。不管是發達國家還是發展中國家，剖宮產術后再次妊娠的陰道分娩率都不甚高[1]。我院收治的剖宮產術后再次妊娠病例381例中，陰道試產病例118例，僅占剖宮產術后再次妊娠孕婦的30.97%，陰道試產成功率62.71%，陰道試產成功率低于文獻報道的78.2%～88.6%[3]。近年來，有關剖宮產術后再次妊娠分娩方式的研究頗多，國內外文獻報道剖宮產術后再次妊娠陰道分娩成功率不一，亦有報道VBAC成功率在34.1%～90.1%之間[4]。結合我們的研究和臨床經驗，我們認為孕產婦生育年齡較低、若只有1次剖宮產史、切口為子宮下段橫切口、術后再孕間隔時間超過兩年且胎兒體重適中時，陰道試產成功率較高[5]。我院剖宮產術后再次妊娠陰道試產病例118例均未發生子宮破裂和新生兒死產，母嬰均安全。我院的資料顯示只有1次剖宮產史、切口為子宮下段橫切口、術后再孕間隔時間超過兩年且胎兒體重適中時，陰道試產沒有發生子宮破裂。有作者認為，剔除“高?！瘪：圩訉m后經陰道試產并不增加子宮破裂的風險[6]。隨著剖宮產術的廣泛開展，我們對剖宮產術的不利影響和近遠期并發癥之認識更加清晰，對降低剖宮產率有共同的認識，鑒于此，對于剖宮產術后再次妊娠的孕產婦，在有條件的醫院，排除陰道分娩的禁忌癥后，給予試產的機會，安排專人細心觀察產程、產婦腹型、子宮下段是否有壓痛、電子胎監嚴密監護胎心，以提高陰道分娩的成功率，降低剖宮產率具有可行性[3]。

3.2 剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩成功率與產婦年齡、產婦宮頸成熟度及胎兒體重相關性探討

目前，產科工作者都面臨剖宮產術后再次妊娠陰道試產這一嚴峻的挑戰，那么，如何恰當選擇剖宮產術后再次妊娠陰道試產的條件，既保障了母嬰安全又能提高陰道試產成功率，增加陰道試產的信心呢？臨床工作中，常用宮頸評分來判斷引產的成功率[7]。本研究中，剖宮產術后再次妊娠陰道試產產婦均為自然臨產，產婦的宮頸評分2～9分，兩組宮頸評分用統計學方法比較，二者沒有統計學差異，本研究結果提示臨產時的宮頸評分在預測剖宮產術后再次妊娠陰道試產成功率方面沒有臨床意義。我院收治的剖宮產術后再次妊娠產婦年齡普遍較低，比較了剖宮產術后陰道分娩組產婦年齡和再次剖宮產組產婦年齡，二組差異有統計學意義，我們認為孕產婦生育年齡較低是陰道試產成功率高的因素。有文獻報道的剖宮產術后再次妊娠陰道試產成功率達95%[8]，其作者認為當地婦女生育年齡普遍較低、即使是疤痕子宮妊娠，仍愿意陰道試產，且多在家等待自然臨產為其研究中陰道試產成功率高的重要原因。本研究中，剖宮產術后陰道分娩組新生兒出生體重3255±407，再次剖宮產組新生兒出生體重3311±493，兩組差異無統計學意義。有研究[8]報道剖宮產術后陰道分娩組新生兒出生體重3272±477，再次剖宮產組新生兒出生體重3539±500，兩組差異有統計學意義。本研究中剖宮產術后陰道分娩組新生兒出生體重（3255±407）與文獻報道的剖宮產術后再次妊娠陰道分娩組新生兒出生體重（3272±477）較接近，符合胎兒體重適中時，陰道試產成功率較高[5]的觀點。因此，我們認為孕產婦生育年齡偏低、胎兒體重適中是剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的有利因素。

參考文獻

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