持續質量改進模式在規范護理文書書寫中的應用效果

趙慧玲

【摘 要】目的：對比實施持續質量改進前后住院病歷中護理文書書寫的缺陷率，探討持續質量改進模式在規范護理文書書寫中的應用效果;方法：抽取2018年（持續質量改進前）和2019年（持續質量改進后）的歸檔住院病歷400份，以2018的200份為對照組，2019年的200份為觀察組，按照護理文書書寫質量標準進行查閱，按體溫單、醫囑單、護理記錄單分類記錄缺陷內容并對兩組病歷的缺陷率進行比較。結果：2018年的200份病歷查出缺陷共計26項，其中體溫單8項，醫囑單7項，護理記錄單11項，2019年的200份病歷缺陷共8項，其中體溫單2項，醫囑單1項，護理記錄單5項，兩組病歷各分類比較和總缺陷率經卡方檢驗比較組間均有差異（P<0.05）。結論：以PDCA循環理論為核心的持續質量改進模式能夠有效的提升護理文書書寫質量，進一步提高護理管理水平。

【關鍵詞】持續質量改進;護理文書;應用效果

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）11-33--01

護理文書是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是病歷的重要組成部分，其質量的好壞不僅反映護士的理論、技術水平和工作責任心，也反映出醫院的整體護理質量水平[1]。然而現階段各醫院普遍存在著護理文書書寫不規范的情況，甚至可能引發醫療糾紛和法律問題，嚴重影響了醫療護理質量的提高，因此加強護理文書的質量管理至關重要[2]。持續質量改進是基于質量控制與質量保證基礎之上而發展的新型管理模式，同時也是一種科學的質量管理體系[3]。為進一步規范我院護理文書書寫，提高護理文書書寫質量，我院從2019年1月起應用持續質量改進的管理模式對護理文書質量進行管理，嚴格按照等級醫院評審要求，對照標準，采取了一系列有效的管理措施，實現了護理文書書寫質量的不斷改進?，F將具體情況報告如下。

1 資料及方法

1.1 病歷資料

按照隨機數字表法抽取我院2018年（實施持續質量改進前）和2019年（實施持續質量改進后）的歸檔病歷各200份，其中內科病歷219份，外科病歷181份，住院天數平均為7.54天，護理級別為特級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，以2018年的200份為對照組，2019年的200份為觀察組，抽取的兩組病歷在科別構成、住院天數及護理級別等方面的差異經統計學比較，沒有顯著意義，具有可比性。

1.2 持續質量改進方法

我院自2019年1月起實施以PDCA科學循環原理為核心的持續質量改進措施，具體如下：①成立護理文書書寫質控小組，組長為護理部副主任，下設組員為護理部高資質的護理人員和科室責任護士，由高資質護理人員對病案室歸檔病歷常態化查閱，保證查閱率≧70%，將查出的問題記錄，要求科室質控護士簽名確認，在每月的質控會上通報。②把護理文書書寫規范及護理相關的法律內容作為護士常規學習培訓內容，組織全體護理人員學習，至少每季度一次。③質控小組成員將本月發現的護理文書缺陷作為下月改進的重點，列入計劃內容，共同討論制定持續質量改進計劃表，做到月初有計劃，月底有評價，實施過程嚴格把關，按照計劃-實施-檢查-評價（PDCA）的步驟循環往復，實現持續改進的目的。④每月由護理部組織召開護理文書質控會，將每月病歷查閱過程中出現的問題分科室作匯總分析，進行量化考核，納為科室護理績效考核項目。

1.3 統計學方法

所有數據使用SPSS17.0統計軟件進行分析處理，護理文書書寫缺陷以率（有缺陷份數/查閱份數）表示，組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05有統計學差異。

2 結果

對照護理文書書寫質量規范，對抽取的400份病歷進行查閱，記錄缺陷內容，按照體溫單、醫囑單、重護單和病情觀察四方面內容進行分類比較，結果顯示，2018年的護理文書書寫總體缺陷率明顯高于2019年的護理文書書寫總體缺陷率，而且各類缺陷率組間比較的卡方檢驗結果也表明，其差異具有統計學意義，詳細數據見表1。

3 討論

護理文書是指護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，包括病情觀察、護理措施和效果，是臨床護理工作的重要醫療文件，不僅反映了患者病情的觀察記錄過程，也體現了醫療機構的護理質量乃至管理水平。護理文書也是醫療護理活動中重要的法律依據，當發生醫療糾紛時，要依靠記錄來判斷是非，有著重要的舉證作用[4]。持續質量改進是依據PDCA循環管理理論，通過方案制定、執行改進與修訂到循環過程不斷提高質量管理水平的科學管理方法，將其應用在護理文書的質量管理中，能夠更好地發現護理文書書寫中的主要問題，并針對問題集中整改與反饋，確保護理文書的書寫管理工作處在嚴格控制狀態下，有助于護理管理質量的持續性提升并積極鞏固管理成果，有利于形成護理管理的良性循環，可幫助護理人員在短期內快速提高護理文書書寫水平，提高護理記錄書寫質量，提高護理工作效率[5]。

我院從2019年1月起，實施以PDCA循環管理模式為核心的持續質量改進措施，對護理文書記錄質量進行隨時查閱，同時建立護理文書的質量登記表，對書寫缺陷進行登記。主要內容包括具體缺陷問題、檢查日期、問題的出處以及患者床號和姓名等，由缺陷責任人對登記本進行閱讀并簽名。本次研究中抽查護理病歷書寫發現的主要護理文書問題有：①體溫單缺乏患者大便次數記錄以及漏記體重身高等情況。②醫囑單有皮試記錄與實際不符的情況。③護理記錄單病情描述不具體或專業術語使用不當，記錄單當中存在醫護記錄不相符以及欠缺動態記錄等情況。針對存在問題護理文書書寫質控小組組織質控會進行分析，認為原因主要是：首先是護士缺乏良好的法律意識，對于護理文書書寫的重要性缺乏應有的認識。其次是由于專業知識的掌握比較欠缺，特別是對于年輕護士來說在書寫能力以及觀察力方面仍有待提高。最后是由于醫護之間和各班護士之間缺乏有效溝通;通過分析護理文書書寫缺陷的原因，我院采取了一系列持續質量改進措施：①組織全體護理人員學習關于護理文書的法律及書寫規范，提高護士整體素質和強化護士的法律意識，提高了護理文書的書寫質量和安全性。②修訂護理文書檢查標準，使護理文書質控有了客觀、公正的統一標準，更好地層層把好護理文書書寫質量關。我院護理部通過成立護理文書書寫質控小組，從上到下全員動員，實現人人參與，全員、全程質量控制。每個月需要對護理文書存在的問題進行總結，對于問題產生的原因進行分析，并共同討論具體的解決措施，提出進一步的整改措施。③加強醫護人員對病情及治療護理的及時溝通交流，及時核對醫護記錄，消除了由護理文書書寫不當造成的醫療糾紛隱患。

此次研究查閱兩組病歷共400份，統計結果顯示，內科病歷的缺陷率（6.39%，14/219）明顯低于外科病歷（11.04%，20/181），這與外科病人病情危急，重癥較多，住院時間長，護理文書書寫繁雜容易出錯有關。研究結果表明，持續質量改進管理模式的實施使護理文書缺陷率由2018年13.00%降至2019年的4.00%，實現了護理文書書寫質量的不斷提高。從對比結果來看，通過開展持續質量改進，觀察組在體溫單、醫囑單、重護單和病情觀察方面缺陷率顯著低于對照組，這也進一步提示，通過開展持續質量改進有利于提高護理文書的質量管理水平。

總之，通過在護理文書質量管理中開展以PDCA循環管理為核心的持續質量改進措施，使我院的護理文書書寫質量水平得到了提高，促進管理水平的不斷提升，有助于提升護理文書的書寫質量，為醫院病歷歸檔質量管理奠定了良好的基礎，實踐證明用持續質量改進質控方法進行護理文書書寫質量的管理是行之有效的[6]。

參考文獻

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