經肱動脈入路串聯雙支架取栓一例報道

張萌 蘇道慶 張利勇 郝繼恒 崔慶軻 王繼躍

一、顱內大血管閉塞的治療背景

卒中是導致人類致殘和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）約占全部卒中的80%。AIS 治療的關鍵在于盡早開通阻塞血管，挽救缺血半暗帶。2015 年后的6 大臨床隨機對照試驗證實，Solitaire FR 支架取栓技術可以顯著改善急性大血管閉塞性缺血性卒中患者的臨床預后，國內外相關指南對特定的人群取栓治療給予最高級別的推薦。2015 年至今，機械取栓研究在多方面取得了進展，應用彌散加權成像或計算機斷層掃描灌注成像聯合臨床不匹配治療醒后卒中和晚就診卒中患者用Trevo 裝置行神經介入治療研究和影像評估篩選缺血性卒中患者血管內治療研究Ⅲ等將機械取栓時間窗由原來6 h 擴展到24 h。結合多項最新研究結果，美國心臟學會/美國卒中學會在《2018急性缺血性卒中早期治療指南》中對動脈取栓的推薦進行了大幅度修改，歐洲卒中組織也更新了相關指南推薦[1]。

在嚴格評估的基礎上，取栓時間窗可以延長到24 h，但是快速恢復閉塞血管的再灌注仍是一個關鍵的變量。一項對于五大臨床試驗的薈萃分析表明：與單純藥物治療相比，早期接受血管內血栓切除術的患者在3 個月時的殘疾程度較低，但是隨著血管閉塞時間的延長，好轉的機會明顯降低，閉塞血管超過7.3 h 后，再通血管已經不能改善患者的臨床癥狀[2]。2016 年加拿大Saver 等[2]對1287 例取栓患者的資料進行分析，表明再通時間每縮短15 min，可以使39 例患者的預后得到改善，其中25 例患者可以達到良好預后[改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRs）0～2 分]。2017 年Meretoja 等[3]對2474 例患者的臨床資料進行分析，MR CLEAN 研究對500例患者的臨床資料進行分析，結果表明急診取栓每提前1 min，患者健康生活的平均時間延長4.2 d。

二、顱內大血管閉塞的治療策略及影響預后的相關因素

以支架和抽吸導管為主的機械取栓手術已經成為治療顱內大血管閉塞患者的標準術式。但是一項對五大臨床試驗的薈萃分析顯示：行血管內介入治療的AIS 患者血管再通率不到80%，發病90 d 的mRs 0～2 分的患者占46%，完全無癥狀的患者僅占10%，90 d 的病死率高達15.3%[4]。前瞻性伯爾尼卒中登記研究顯示，2012 年1 月至2017 年7 月共納入592 例均接受取栓治療的患者，對TICI 分級0～1 級的患者進行分析，取栓失敗原因分為3 類，其中1、2 類為技術原因，3 類為非技術因素[5]。1 類技術原因是導管無法到達閉塞部位：（1）由于主動脈弓或近段頸動脈解剖等因素導致導引導管無法到位；（2）雖然頸部導引導管到位，但是由于近段頸動脈路徑困難導致無法到位靶血管；（3）由于近端頸內動脈閉塞，中間導管無法通過導致遠端到位失敗。2 類技術原因，雖然可以到達靶血管，但是微導絲/微導管無法通過血栓，取栓支架未打開，或多次應用支架取栓仍未再通，或血管再通后出現自發性或者醫源性再閉塞。

所以在解剖困難的情況下，當患者為腹主動脈迂曲、主動脈弓為Ⅲ型弓或牛角弓等復雜路徑時，股動脈穿刺入路取栓常因路徑困難、導管無法到位而取栓失敗，患者預后較差。部分路徑復雜的患者可通過交換同軸等技術通過迂曲血管，但由于手術時間長，取栓手術后患者的獲益降低，且部分患者通過多種技術和手術器械仍無法穿刺成功。

血栓負荷量大或者合并動脈粥樣硬化狹窄的患者行機械取栓術，單支架取栓可能無法完全覆蓋血管，導致取栓次數增多，甚至取栓失敗。

三、經肱動脈入路的可行性和安全性

對于因解剖不佳而無法建立標準經皮股動脈通路的動脈瘤彈簧圈栓塞術或頸動脈支架植入術，經肱動脈入路行手術治療的案例已有相關報道，但是應用于急性缺血性顱內大血管閉塞的患者尚未有大規模的病例報告。行肱動脈穿刺的取栓路徑短，椎動脈開口容易暴露，節約了取栓時間。經肱動脈入路也有缺點，包括在血管彎曲或有胸主動脈瘤的情況下困難，而且肱動脈較細，導管的選擇有限，以及在穿刺點有血腫或夾層，存在肱動脈閉塞的風險。此外，如果鎖骨下動脈有狹窄閉塞的病變，可能很難進入責任血管。

四、病例資料

男性，50 歲，因頭暈3 h，四肢麻木乏力2.5 h 入院。既往高血壓病病史10 余年，規律口服硝苯地平緩釋片；冠心病3 年，未正規口服藥物治療。入院體檢：神志恍惚，雙側眼球向各個方向活動均受限，可見眼球震顫，四肢肌力1～2 級，肌張力低，雙側病理征（+）。發病前mRs 評分0 分，基線NIHSS 評分22分。此例患者經過常規股動脈穿刺入路取栓，中間導管不能到位。

五、手術步驟

股動脈入路不能建立有效的取栓通路，遂給予行右側肱動脈穿刺，置入6F 動脈鞘管，單管導管在泥鰍導絲的導引下置于右側鎖骨下動脈靠近右側椎動脈開口處，路圖下將泥鰍導絲置于右側椎動脈V2段。然后將單彎導管置于右側椎動脈V1 段，撤除泥鰍導絲，將260 cm 長交換泥鰍導絲置于右側椎動脈V2 段，將單彎導管交換下來，沿著長交換泥鰍導絲將5F 105 cm Navien 導管置于右側椎動脈V2 段。造影示：右側椎動脈V5 段以遠未見顯影，路圖下微導絲導引微導管置于左側大腦后動脈，微導管及5F 105 cm Navien 導管內雙路圖確認血栓位于右側椎動脈V5 段-基底動脈，血栓長。撤除微導絲，將Solitaire FR 6～30 cm 支架釋放在右側大腦后動脈-基底動脈中上段，然后撤除微導管。微導絲導引微導管置于基底動脈下段，撤除微導絲，將Solitaire AB 4～20 cm 支架上接Solitaire FR 6～30 cm 支架串聯釋放在基底動脈下段-右側椎動脈V5 段，5 min 后將5F 105 cm Navien 導管置于右側椎動脈V5 段，負壓抽吸下將支架及微導管撤出體外，可見雙支架內大量血栓取出，復查造影示：右側椎動脈V5 段及基底動脈顯影良好，mTICI 分級3 級。

六、適應證和禁忌證

經肱動脈入路行顱內大血管閉塞機械取栓術適用于：因解剖不佳（髂骨動脈閉塞、腹主動脈迂曲、主動脈弓為Ⅲ型弓或牛角弓），無法建立標準經皮股動脈通路的急性顱內大血管閉塞特別是后循環閉塞的患者。雙支架取栓主要適用于：基底動脈末端、頸動脈虹吸段、大腦中動脈分叉處和頸動脈末端及高負荷長段血栓。

經過常規股動脈通路可以順利取栓的患者仍應將股動脈入路做為首選。禁忌證為：CT 顯示早期明確的前循環大面積腦梗死(超過大腦半球1/3)；血小板計數低于100×109/L；嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者；近2 周內進行過大型外科手術；近3 周內有胃腸或泌尿系統出血；血糖＜2.7 mmol/L 或＞22.2 mmol/L；藥物無法控制的嚴重高血壓；預期生存期＜90 d。

七、注意事項

肱動脈在肘窩正中稍下方即肘橫紋下約1 cm處分出橈動脈和尺動脈，橈動脈走行于肱二頭肌腱的淺面肘橫紋下約1 cm 處為肱骨內側肌筋膜室遠端。肱動脈穿刺點為肘橫紋下0.5～1 cm 處，即肱動脈在肘部分叉前搏動最強處。文獻報道此點穿刺安全有效且并發癥少。穿刺過程中以及在穿刺點有血腫或夾層，存在肱動脈閉塞的風險，且此處有神經通過，穿刺時應準確定位，避免神經損傷。經肱動脈入路較股動脈入路的路徑血管細，應注意指引導管的選擇。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突