脊柱結核術后相關并發癥的防治策略

張津，郭平德，唐曉棟，路凱，樊成虎

(甘肅省中醫院，甘肅 蘭州)

1 脊柱結核的基本概念

脊柱結核的發病率在全身骨與關節結核中當屬最高，該病的產生與極為古老卻破壞性很強的結核分枝桿菌密切相關[1]。脊柱結核也因個體差異的不同，最終的發展趨勢也出現明顯的分歧。資料顯示，部分患者在被確診為脊柱結核后，并不出現該病的典型癥狀，未經正規化治療但病灶卻逐漸愈合，在隨訪及復查中，影像學資料顯示患者病變節段已融合，回報結果顯示陳舊性脊柱結核。然而，大部分的患者在不采取治療干預的情況下，病變范圍不斷擴大，部分脊柱結核晚期患者嚴重影響生活質量，給家庭及社會帶來沉重負擔[2]。

2 脊柱結核的手術治療

2.1 頸椎結核

頸椎前路病灶清除，植骨融合內固定術是目前頸椎結核的常用術式之一，但前后聯合手術能有效避免單純一側入路的局限性，缺點則是手術創傷大，手術時間較長，對患者耐受力有較大考驗。

2.2 胸椎結核

胸椎結核的術式較為多樣，除了前后入路外，經胸廓胸膜入路對于一些特定位置的病灶可以達到滿意的手術效果[3]。近年來，隨著微創觀念的深入，胸腔鏡下病灶清除術逐漸開展。

2.3 腰椎結核

腰椎結核的發病率在脊柱結核中占比最高，腰椎術式與胸椎也具有相似性，值得注意的是，由于腰椎存在腹膜后間隙，所以結核膿腫的探查需徹底。

3 脊柱結核術后并發癥

3.1 應激性并發癥

該類并發癥主要包括潰瘍和精神障礙等，通常在術后1-3天可出現?；颊邔κ中g的不耐受造成機體處于高度緊張狀態，術前心理緊張，焦慮，自身健康狀況不良，對麻醉的應激均可造成應激性并發癥。

防治策略：(1)作為醫務工作者，術前應與患者及家屬良好的溝通，心理的輔導是十分必要的；(2)矚患者術前禁止飲酒，停止吸煙；(3)術前應預估患者所需麻醉藥量，術中掌握好麻醉深度及麻醉時間；(4)術者應盡可能縮小手術創傷，縮短手術時間，減少術中出血量；(5)術后醫囑應常規給予護胃、止血、糖皮質激素等治療。

3.2 呼吸困難

由于解剖特定關系，一般行頸椎前入路手術時，術后患者可能會產生該類嚴重并發癥，同應激癥狀一樣，一般也發生在術后1-3 天。目前已知的造成該類并發癥的原因多為：喉頭水腫、切口內出血、頸髓損傷、融合的植骨塊松動脫落等[4]。

防治策略：(1)術前一周應要求患者做氣管推移訓練，必要時可指導；(2)術中助手用甲狀腺拉鉤牽拉頸長肌時，切記暴力，拉鉤動作盡量規范合理；(3)術后管床醫師應每日觀察患者傷口引流量，查看傷口顏色，出血量及滲出狀況，耐心詢問患者是否存在呼吸困難癥狀，定期給予傷口換藥治療，使敷料盡量干燥，同時，鼓勵患者多做深呼吸訓練，多做咳嗽咳痰動作；(4)術后患者的飲食應從流食開始，逐漸向普食過渡，進食時應多咀嚼，緩慢進食，禁忌進食時說話及談笑，管床醫師應囑患者少進食冰冷刺激性食物。

3.3 腦脊液漏

造成該并發癥的主要原因為：(1)在大部分的脊柱結核患者中，椎體病灶中的肉芽組織可能同骨壞死組織一起粘連在脊髓硬膜上；(2)有報道指出，部分患者會產生自發性的腦脊液漏；(3)術中的醫源性損傷，硬膜破裂。

防治策略：(1)術者應在術前全面綜合評估椎體病損程度及硬膜受壓程度，制定較為穩妥的手術方案；(2)手術中，相關手術器械應準備充分，術中照明應良好，在術者打開椎管后，應格外謹慎，并嚴格止血；(3)在縫合深筋膜層時，縫合密度要大，不能出現縫合的空隙，使深筋膜層與外界相通；(4)管床醫師應評價術后引流量是否與術前引流預估量一致，如果出現不符，應避免負壓引流。

3.4 截癱

隨著醫療水平的不斷提高，出現該類并發癥的可能性較少，但術后截癱多與手術中操作失誤有關，這將嚴重影響患者生活質量，給家庭帶來沉重負擔[5]。

防治策略：(1)術者在手術前應對患者的影像學檢查資料仔細評估，主要確認椎體附件是否有病損及程度；(2)術中，在對椎弓根進行破壞時，應動作輕柔，防止其對脊髓產生壓迫。

3.5 感染

一般感染的原因為：(1)患者術前合并其他感染性疾病，入院后并未得到有效的控制；(2)術后護理并未及時；(3)患者圍術期給予的抗生物使用不當；(4)術中醫源性污染；(5)患者免疫力低下。

防治策略：(1)患者術前應積極治療其他基礎性疾病，控制感染源；(2)術前囑患者進行肺功能鍛煉及在床上訓練大小便等；(3)術中應嚴格執行無菌操作；(4)術后復查血常規及C反應蛋白，以便調整合理的抗生素；(5)術后換藥及拔除引流管均應及時，使傷口處敷料盡量干燥；(6)術后交代家屬應細心護理；(7)如手術切口出現深層感染，在保守治療不能治愈時，評估患者身體狀況，考慮清創術。

3.6 植骨排異反應

該并發癥出現概率低，主要表現為手術切口愈合能力不好，但敷料上的滲出物多為無菌性感染[6]。防治策略：如果給予保守治療無效，考慮手術摘除植骨。

3.7 腹壁疝

腹壁疝的產生與手術方式有密切的關系，原因為：(1)術者手術時損傷相關神經；(2)術中縫合技術缺陷[7-9]。防治策略：提高術者手術熟練度及縫合技巧。

3.8 內固定松動、斷裂[10-12]

常見的原因主要包括：(1)術前抗結核治療效果不足、患者支具佩戴依從性不好、術后制動時間過短、術后應力部位過早負重；(2)術后手術部位遭受嚴重暴力打擊；(3)內固定物未按規定時間取出；(4)椎弓根釘的規格選用不合理；(5)術中椎體的血管被破壞；(6)患者骨質不好，患有嚴重的骨質疏松；(7)術中的植骨收到炎癥影響未融合。

防治策略：(1)術前應給予規范的抗結核治療，及時復查相關實驗時指標；(2)囑患者佩戴支具的必要性，交代家屬避免過早負重；(3)術中選取長度及直徑符合的椎弓根釘；(4)術者應嚴格把握進釘的方向、位置、深度，做到一次成功，避免進釘后反復調整；(5)如在對翻修病人手術時，應盡量重建脊柱前柱的穩定性，延長固定節段，增加植骨量，選用尺寸較大的鈦網，確保融合。

4 小結

脊柱結核術后并發癥還有很多，例如低鉀、麻痹性腸梗阻、植骨塊移位、食管損傷等?？傊?，嚴格遵守抗結核治療原則，選擇敏感藥物長期治療，正確的手術入路，明確解剖結構及病損區的徹底清除，術后規范的護理和治療，定期復查是預防并發癥的關鍵。