正頜手術患者圍手術期麻醉護理

黃雅君，端莉梅

(南京大學醫學院附屬口腔醫院(南京市口腔醫院)，江蘇 南京)

0 引言

牙頜面畸形是指頜骨發育異常所引起的頜骨在體積、形態上的異常，上、下頜骨之間以及頜骨與顱面其他骨骼之間的關系異常，隨之伴發的牙關系及口頜系統功能異常與顏面形態異常[1]。牙頜面畸形不僅影響患者咀嚼功能，還影響容貌，正頜患者大多數都是年輕人，近年來，由于醫美的快速發展，人們對自身容貌要求越來越高，越來越多的年輕人通過正頜手術來矯正牙頜面的畸形，達到改善面形，恢復咬合功能的目的。但是，由于正頜手術復雜，術后頭面部需加壓包扎，口腔內要頜間結扎，氣道內分泌物不容易吸出，一般要保留氣管導管1 至2 天，因此，正頜手術麻醉的圍手術期護理對于患者手術成功至關重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019 年1 月至2020 年1 月我院收治頜面畸形患者共40例，男18 例，女22 例，年齡18 歲-30 歲，平均年齡24.5 歲。

1.2 治療方法

40 例患者均在全身麻醉下進行手術，術后均保留氣管導管，15 例行上頜骨Lefort1 型截骨前移+雙側下頜升支矢狀劈開截骨后退+頦成形術＋鈦板鈦釘內固定術，5 例行下頜骨BSSRO+鈦板鈦釘內固定術，20 例行上頜LefortI 型截骨術+下頜骨BSSRO。

1.3 結果

40 例病人通過麻醉護士圍手術期的精心護理，均滿意出院。

2 護理要點

術前準備、氣管導管和鼻部護理、協助麻醉醫生對患者控制性降壓、術中監護、呼吸道管理、躁動處理

2.1 術前準備

2.1.1 術前一般準備

術前完善患者的各項相關檢查，包括胸片、心電圖、血常規、凝血四項、肝腎功能、電解質、肝炎病毒學檢查、血壓、血糖等。做好術區皮膚準備，男性患者剃須。

2.1.2 心理干預

正頜患者由于牙頜面畸形造成的容貌缺陷，他們大多數存在不同程度的心理問題，性格多偏執、孤僻，術前要加強與病人的溝通[2]，首先是對手術效果期待值的干預，利用既往患者照片，并結合模型、模擬軟件讓患者更直觀地看到術后模擬效果，增強手術信心。其次是對手術麻醉恐懼的干預，用通俗易懂的語言向病人介紹麻醉的過程及注意事項，使病人入室后盡量配合麻醉各項操作。向病人說明術后保留氣管導管的必要性和導管脫落的嚴重性，防止術后病人自行拔管。告知病人術后因保留氣管導管暫時不能說話，讓其有心理準備，家屬準備好筆紙，或提前做好手式溝通。

2.1.3 健康教育

向患者進行整個正頜治療期間的健康教育指導，告知其口腔衛生的重要性，指導其正確刷牙方法。抽煙者需術前戒煙1 周。

2.1.4 告知全麻患者術前禁食禁水8 小時的目的和注意事項，患者必須嚴格執行，再次做好心理安撫，必要時可給與藥物睡眠輔助。

2.1.5 準備好麻醉相關物品

纖支鏡，氣管導管、面罩、呼吸回路、動脈壓力穿刺包等麻醉物品，丙泊酚、順卡、右美、舒芬等麻醉藥品，還有腎上腺素、硝酸甘油等急救降壓藥，另外，正頜手術復雜，出血多，中心靜脈穿刺包也要提前做好準備。

2.1.6 為麻醉誘導做好準備：

接患者入手術室，協助麻醉醫生做好三方核查，抽取患者全麻所需藥品，做好患者麻醉前安撫，協助外科醫生擺放體位，觀察監護儀上的生命體征，維護靜脈通道，為麻醉誘導做好準備工作。

2.2 氣管導管和鼻部護理

2.2.1 妥善固定導管

正頜手術時間長，采用經鼻氣管插管，外科手術和麻醉共用一個手術區域，不利于氣道觀察，術中氣管導管容易移位，插完管先用絲綢膠布加3M 敷料固定，鋪完單后提醒外科醫生用縫線將氣管導管固定在鼻小柱區域。

2.2.2 防止氣管導管移位

插管固定后應立即聽診兩肺呼吸音是否對稱，觀察胸部起伏情況，用油性記號筆在鼻孔處導管上做好標識，術中每半小時觀察導管位置一次，查看鼻孔處氣管導管刻度。術中監測好患者潮氣量、氣道壓力及呼吸末二氧化碳，發現異常立即通知麻醉醫生。

2.2.3 注意鼻部的壓迫[3]

用棉球塞在導管與鼻翼之間進行保護，用支撐架固定呼吸回路，術中呼吸回路用一次性保護套包裹放置在無菌單最上層，減少多層無菌單對鼻部造成的牽拉。術中加強巡視，手術過程中提醒外科醫生不要壓管，及時復位鼻腔管路。

2.3 協助麻醉醫生對患者控制性降壓

2.3.1 正頜手術上頜骨截骨時會大量出血

為了減少出血，更好暴露手術視野，術中協助麻醉醫生對患者控制性降壓[4]。遵醫囑調整七氟烷、硝酸甘油劑量，密切觀察血壓變化，將平均動脈壓控制在55～60mmHg。降壓前通知手術醫生，截骨和降壓同時進行，控制好降壓的時間，一般不超過半小時到一小時。

2.3.2 降壓過程中密切觀察心電圖和尿量的變化

心電圖ST 段壓低或倒置要引起重視，警惕心肌缺血缺氧，尿量保持至少1mL(kg.h)，術中根據失血量和尿量及時調整輸液滴數，防止發生低血容量休克。

2.3.3 上頜骨截骨后停止逐漸停止降壓

待血壓回升至接近原水平后，應仔細觀察手術野，進行徹底止血，防止反跳性高血壓的發生。

2.4 術中監護

2.4.1 術中要加強對患者生命體征的監護，除了常規的心率、呼吸、血壓、脈氧飽和度的監測外，體溫的監測也要特別重視。圍手術期的低體溫可以引起麻醉藥品代謝減慢、免疫功能抑制、凝血功能障礙、增加術后滲血和感染機會等多種并發癥。在患者入室前半小時將室溫調至24℃-26℃，提前將保溫毯打開，調至適合患者的溫度，提前將術中所需的液體放入到液體加溫箱，將液體加溫到37℃使用。在手術過程中，要盡量減少非手術區的暴露，密切觀察心電監護儀上的體溫數值，如發現異常要立即查找原因，必要時匯報上級麻醉醫生，做好相應的處理。

2.4.2 正頜手術出血多，術中要做動脈穿刺更精確的監測血壓，同時我們要做好動脈血氣分析，關注各項數值，尤其要注意紅細胞壓積，發現異常立即通知麻醉醫生，必要時聯系檢驗科拿血。麻醉機上的各項參數也是麻醉護士術中關注的重點。

2.5 呼吸道管理

正頜患者術后要進行頭部加壓包扎，口腔內頜間結扎，保持呼吸道通暢對患者安全至關重要?；颊咔逍押笠嗪筒∪藴贤?，再次強調保留氣管導管的重要性，取得病人配合，以防病人自行拔管。床旁備好鋼絲剪，如有嘔吐應立即剪斷鋼絲，防止誤吸。及時吸出口腔、鼻腔內分泌物，吸痰動作要輕柔、快速[5]，先吸氣管導管內再換吸痰管吸口腔，避免感染?；颊咄耆逍押筇Ц叽差^30 度，減輕腫脹，防止誤吸。

2.6 疼痛處理

正頜手術需要進行截骨，截骨部位會留下大面積的創傷，且疼痛等級較高，患者手術結束入復蘇室清醒后，我們可以用疼痛評分工具(數字評分法或笑臉評分法)來判斷患者疼痛等級，將評分結果及時匯報麻醉醫生，若患者疼痛評分數值較高，遵醫囑可配制鎮痛泵或應用止痛藥緩解疼痛，或者可以通過聽音樂，來轉移患者的疼痛感覺。

2.7 防躁動的處理

由于術中的藥物影響、疼痛、氣管插管以及導尿管的刺激，術后患者在復蘇室容易發生躁動[6]。復蘇室護士應陪伴在患者床旁，患者有睜眼、肢體活動等體征時，要告知病人手術順利， 減輕病人緊張情緒，再次強調保留氣管導管的重要性，取得病人配合，以防病人自行拔管。對于不合作的患者，必要時使用約束帶防止墜床，遵醫囑使用丙泊酚或者右美托咪啶間斷靜脈泵入，用藥期間要密切觀察患者意識、呼吸，嚴防并發癥的發生。用藥后的患者至少在復蘇室觀察30 分鐘以上無異常反應方可送回病房。

2.8 術后局部冷療

術后48 小時內用冰袋進行間斷局部冷敷，冷敷雙側下頜骨全部區域，為避免凍傷，在冰袋與皮膚之間要加墊一層毛巾，并確保冰袋固定完好且緊靠術區。

3 結論

40 例患者術后預后良好，離不開充分的術前準備，術前的健康宣教大大減輕了患者及家屬心理上的焦慮，充分的用物準備為整個手術成功提供了重要的保障。因為正頜手術的特殊性，手術范圍大、出血多，術中控制性降壓可以減少術中出血，縮短手術時間，術中、術后的氣管導管及呼吸道護理對于術后保留氣管導管的患者至關重要。積極有效的防躁動處理，大大減輕了患者因術后傷口疼痛引起的一系列并發癥，符合當前的舒適化無痛診療理念。