頭暈眩暈的評估

江自望，米明珊*

（1.青海大學研究生院，青海 西寧 810000；2.青海大學附屬醫院，青海 西寧 810000）

各種廣泛的被用于描述和分類的概念層出不窮。美國兩位學者Drachman和Hart在1972年將頭暈分為眩暈、失衡、暈厥前期或暈厥、頭重腳輕、非特異性頭暈。癥狀描述符合可能指示潛在的原因。雖然頭暈的分類不是完全準確的，但臨床醫生可能會發現這五種分類在描述鑒別診斷時還是有幫助的。

1 眩暈概述

眩暈是與頭暈相關的最常見的分類。一般定義為靜止時的運動感覺或正常頭部運動時的扭曲運動感覺。旋轉的感覺也與垂直運動有關。根據疾病發生的部位,眩暈可分為周圍性和中樞性。臨床實踐中將腦干、小腦神經核以及核上性病變造成的眩暈稱為中樞性眩暈；反之,稱為周圍性眩暈。眩暈是前庭系統功能障礙的結果，包括內耳的許多復雜的組成部分和大腦中復雜的神經連接。前庭系統還對運動和步態、平衡、站姿、視覺、空間定位和記憶等各方面都有作用。前庭神經系統的輕微紊亂都可能導致眩暈。雖然頭暈和眩暈有時可以互換使用，但眩暈描述了一種特殊的感覺，被認為是頭暈的一種廣義癥狀表現[2]。

2 運動失衡概覽

失衡是文獻中經常使用的術語，用來描述行走時的內在感覺、不平衡或不穩定。如果病人報告有跌倒的感覺，臨床醫生應該認為這是一種不平衡的描述?！安环€定”一詞可以代替“不平衡”一詞，而且對于病人描述坐、站或行走時所經歷的不穩定可能是更有效的表達。

3 暈厥前期和暈厥概要

暈厥前期是指一種威脅或即將昏厥的感覺。相反，暈厥的定義包括實際的暫時的意識喪失?；柝室辉~可代替暈厥前或暈厥。頭暈的分類對于臨床醫生描述和區分眩暈和不平衡(描述運動或運動障礙)是很重要的，因為暈厥常常是大腦灌注不足或心臟異?；顒拥慕Y果。

4 頭重腳輕

這是一個模糊的主觀感受描述術語，可以用wooziness來解釋，也可以用相近于昏厥的感覺來解釋。由于相似，頭暈常與暈厥前期相混淆。為了進一步模糊這一區別，頭暈還可能與眩暈或不平衡狀態有關。由于概念定義重疊，出現了不強調不平衡、暈厥前期和頭暈的意識。

5 精神因素性頭暈

精神因素性頭暈即心因性頭暈與抑郁、焦慮、恐慌等精神障礙有關，癥狀常不明顯，持續時間長，可達數年。心因性頭暈可被認為屬于非特異性頭暈或暈厥前暈厥類。換氣過度可能與這種類型的頭暈有關。因此如果報告有焦慮伴頭暈，則應完成系統評估以確定是否有精神原因或病人因持續的頭暈癥狀而感到痛苦。

6 非特異性的頭暈

非特異性頭暈通常難以描述,缺乏診斷性的體格檢查結果，各種各樣的病因都與非特異性的頭暈有關,如情緒低落焦慮換氣過度和藥物不良反應。

7 鑒別診斷

暈眩的鑒別表很長，這可能是令新手和有經驗的臨床醫生都畏懼的表現癥狀。雖然頭暈是一種癥狀由各種不同的病因引發，有些病因是更常見的。一項關于門診接診的前瞻性研究發現，與眩暈相關的前庭周炎是導致持續頭暈的最常見原因，約占40%。大約25%的暈?；颊邔儆谄渌愋偷臅炟是?、失衡或多因素引起；大約15%的人有精神上的原因，大約10%有一個主要原因，剩下的10%有一個不清楚的病因。在老年人中，中風是最常見的導致眩暈的主要原因。酒精和一些藥物也被認為是造成頭暈的原因；藥物涉及23%的在初級保健機構的老年人頭暈。直立性低血壓也會引起頭暈，某些藥物會加重這些癥狀?？赡芤鸶鞣N頭暈的藥物有抗癲癇藥、抗高血壓藥、抗生素(如氨基糖苷類)、抗糖尿病藥、鎮靜劑、治療精神分裂癥的藥物、皮質類固醇、阿斯匹林和速尿等利尿劑等。了解每個病因的主要臨床表現可允許神經科醫生做出更準確的臨床診斷。

8 臨床表現

與大多數臨床診斷一樣，可以從患者的病史中得出許多關鍵點；僅從病史中就可發現75%的患者有頭暈的診斷。臨床醫生必須能夠識別與嚴重情況相關的危險信號，并將其與良性情況區分開來。

頭暈患者還可能有其他相關癥狀，如惡心、嘔吐、出汗、耳鳴、聽力損失、耳痛、視覺變化。頭痛、畏光、視力聽力變化可能與前庭偏頭痛有關。如果病人有陽性的神經學表現、眩暈和惡心，且這些癥狀與體位無關，臨床醫生應該懷疑眩暈的主要原因是什么。頭暈的病人也可能報告不穩定，不平衡，或步態的其他變化；相反人是否報告以下神經癥狀:蹣跚或共濟失調步態，嘔吐，頭痛，復視，中樞性眩暈患者往往嚴重不穩定，行走不摔倒有困難。腦干受累與眩暈，如中央前庭病變，應注意病視力喪失，口齒不清，面部或身體麻木，虛弱，笨拙，或不協調[2]。

9 眩暈的病因分類

眩暈被描述為一種運動錯覺,可以隨著病人位置的變化或者靜止時而表現出來。眩暈主要包括外周型和中心型兩個原因，也有混合型眩暈，約90%的眩暈病例屬于外周型眩暈。常見的外周型原因包括良性陣發性位置性眩暈(BPPV)、前庭神經炎和梅尼埃病。

9.1 常見的混合型眩暈：前庭偏頭痛

前庭性偏頭痛是一種常見的混合性眩暈，當偏頭痛患者或有偏頭痛病史的患者也有眩暈的病史時，就可以診斷為前庭性偏頭痛。在30到50歲的病人中更常見，在女性中更常見。家族史也是一個公認的危險因素，使病史成為診斷的重要因素。前庭偏頭痛是兒童眩暈的常見原因，但對他們來說，解釋眩暈癥狀可能更困難。頭痛可能同時伴有頭暈。前庭偏頭痛的診斷有非常具體的診斷標準[3]，包括:A現在或過去的歷史偏頭痛；B至少滿足以下五項標準中兩個:中等或嚴重的前庭緊張癥狀(干擾或妨礙日?；顒?出現并持續5分鐘至72小時C至少一半的發作與以下至少一種偏頭痛特征有關:（1）至少符合兩個偏頭痛體征；（2）畏光畏聲；（3）視覺先兆；

9.2 常見的外周型眩暈

9.2.1 良性陣發性位置性眩暈(BPPV) BPPV是一種內耳疾病。指頭部迅速運動至某一個或多個特定頭位時，出現短暫的陣發性的眩暈及眼震，又稱變位性眩暈，在眩暈病中極為常見，該病發率高，約占所有周圍性眩暈的20～40%，占老年人群的9%，婦女發病率比男性高約1.6-2:1。

9.2.2 前庭神經炎 前庭神經炎是第二常見的導致眩暈的原因，也是與周圍前庭系統有關的另一種診斷。其發病機制涉及前庭窩神經部分炎癥，最常由病毒感染引起。男女發病率大致相同且癥狀較為一致。癥狀是突然的，持續的，可以持續幾天到幾周。眩暈可能與惡心、步態不穩有關，聽力不受影響。

9.2.3 梅尼埃病 梅尼埃病病因未完全明確,病理機制多與內淋巴積水有關。臨床表現為反復發作的旋轉性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和耳悶脹感。本病多發生于30～50歲的中、青年人，兒童少見。男女發病無明顯差別。雙耳患病者占10%～50%。

9.3 病因診斷中值得商榷的問題

（1）椎基底-動脈供血不足（VBI） VBI曾廣泛運用于臨床眩暈的診斷，近年來出現以后循環缺血（PCI）為標準的診斷思路。事實上PCI僅后循環的腦梗死或TIA。盡管一些回顧統計性分析眩暈發作患者后循環梗死發作概率增高，但眩暈的常見病因卻不是二者，因此對于眩暈病因不明的患者應深究病因或隨訪，而不是武斷診斷為VBI或PCI。

（2）頸性眩暈 是指頸椎及有關軟組織 （關節囊、韌帶、神經、血管、肌肉等） 發生器質性或功能性變化所引起的眩暈，亦稱Barr-lieon綜合征。頸性眩暈的發病機制。（a）椎基底動脈供血不足；（b）頸椎失衡學說；（c）頸椎交感神經刺激；（d）中醫之頸椎眩暈。但多數國內外專家對頸性眩暈的概念和機制仍持謹慎態度，需進一步研究及證實。