額部開放性腦挫裂傷合并前顱底粉碎性骨折伴腦脊液鼻漏的兩種急診顱底處理方式及并發癥比較

林鋒，宋鵬

(四川廣元市中心醫院神經外科，四川 廣元)

0 引言

顱腦外傷病人中額部開放性腦挫裂傷合并前顱底粉碎性骨折伴腦脊液鼻漏的病人在臨床中比較常見，該手術涉及神經外科和耳鼻喉科、眼科等，并發癥較多，后期腦脊液鼻漏有時比較難以處理，收集我科2010-2018 年10 月治療的額部開放性顱腦損傷合并腦脊液鼻漏的手術病人共67 例，男性44 例，女性23 例，年齡從15-65 歲，病人均有開放性腦挫裂傷伴有眼眶顱底骨折，均行開顱手術治療，術中均證實硬腦膜破裂，前顱底粉碎性骨折，術中行挫碎腦組織清除，隨機分為兩組，一組為顱底取帶蒂延長顳肌及筋膜修補顱底及眶上壁重建，另一組為取自體脂肪及筋膜修補顱底及重建。結果顯示報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集額部開放性腦挫裂傷合并前顱底粉碎性骨折伴腦脊液鼻漏的病人67 例，男性44 例，女性23 例，年齡從18-65歲， 平均(45±8.5)歲，臨床表現均有額部開放性顱腦損傷伴有前顱底骨折粉碎性骨折及腦脊液鼻漏，頭顱CT 影像證實均有額骨開放性骨折，前顱底骨折，患者GCS 評分5-8 分35 人，9-12 分21 人，12 分及以上10 人。其中合并胸部閉合性損傷(雙肺挫傷、血氣胸70 人)，頸椎骨折15 人，受傷時間8 小時內45 人，24 小時內7 人。排除標準為術后72 小時死亡的病人，合并腦脊液耳漏的病人，術前有顱內感染的病人。

1.2 治療方法

所有病人急診入院后完善相關檢查，急診在全麻下行消毒鋪巾后，開顱行腦清創術，對挫碎腦組織清除、顱內異物去除，骨瓣整復術，根據病人腦污染的修補硬膜，對破裂的鼻竇行骨蠟封閉，同時保護好腦組后使用碘伏、3%過氧化氫反復沖洗傷口，清除傷口及腦組織內異物，取出嵌入腦組織骨折片，部分骨折片予以復位，然后行顱底重建術，根據重建的方法分為實驗組與對照組，實驗組采用帶蒂延長顳肌及筋膜修補(其方法為沿顳上線沿肌纖維方向取寬約2.0-3.0cm 寬的顳肌，需保留供血血管避免損傷血管是保證成活的需要，將帶蒂的肌瓣旋轉引向顱骨硬膜缺損及顱骨缺損處進行修補，周圍可使用生物膠與硬膜進行封閉，需從顱內注入生理鹽水了解有無滲漏，如有滲漏需嚴密修補)，對照組采用自體脂肪及筋膜修補(修補方法與試驗組相似，只是采用腹部脂肪及骨膜用生物膠進行封閉)，術后給予創腔內常規留置引流管，經皮另穿孔引出固定，3 天內拔除引流管。術后給予抗生素預防感染，神經營養、傷口換藥等治療方法相似。

1.3 療效判定

根據治療結果判定療效，一期治愈：指術后未發生腦脊液漏及皮瓣壞死。顱內感染：指術后發生顱內感染的病人，診斷標準按照中樞神經系統感染標準診斷，腦脊液鼻漏是指術后仍發生持續鼻漏超過1 周的病人。死亡病人：排除術后3 天內死亡的病人。

2 結果

試驗組31 例病人一期痊愈25 例，并發遲發性顱內感染2 例，遲發性腦脊液漏2 例，死亡2 例(死于顱內感染)。對照組36 例病人一期痊愈18 例，并發顱內感染7 例，遲發性腦脊液鼻漏5 例，死亡4 人(死于顱內感染)。統計學處理 根據結果使用SPSS 19.0 統計結果，P＜0.05 為有統計學意義。

表1 結果

3 討論

額部開放性腦挫裂傷合并前顱底粉碎性骨折且伴腦脊液鼻漏的病人，臨床中較為常見，但是臨床處理較為棘手，由于病人多為急診來院需立即處理，病情危重，部分病人可能失血較多，前顱底及中顱底同時涉及多根血管神經(面神經、三叉神經、動眼神經、滑車神經、眶上神經、顳淺動脈、滑車上動脈等)的直接損傷或潛在損傷[1]。開放性顱腦損傷合并眼眶顱底骨折由于病情的復雜性，顱底的血管神經極為復雜，顱底的大出血在急診手術中控制極為不易，如損傷頸內動脈、大腦前動脈等有可能術中術后死亡等嚴重情況發生。一般來說手術清創時間最好控制在8 小時以內，最遲不超過24 小時，文獻報道超過24 小時清創發生感染率成倍增長。額部開放性腦挫裂傷合并前顱底粉碎性骨折伴腦脊液鼻漏的病人一般情況下手術可按原傷口進入，部分病人需要擴大頭皮傷口，清創需徹底，術中發現挫碎腦組織盡量在顯微鏡下清除，盡量減少對腦組織的牽拉及挫傷，對活動性出血，需嚴格止血，對少量滲血可以使用速即紗及明膠海綿止血，減少對腦組織的燒灼，大的靜脈和動脈需保留，如大的動靜脈易損傷，根據需要，必要時行血管縫合接通術，同時把嵌入腦組織及眼眶內的骨折片摘除，大的骨折片可予以顱底重建保留。由于現代抗生素的使用及手術技術的發展，開放性顱腦損傷直接導致感染一般來說比例較低，同時外傷所致顱底修補重建一般均用自體筋膜和脂肪予以并纖維蛋白膠修補(盡量排除使用鈦網等人工合成修補材料以防顱內感染)，盡量保留顱底的完整性，但是術后仍常見腦脊液鼻漏及顱內感染，其顱內感染的主要原因為腦脊液漏所導致的逆行性感染，有時患者腦脊液漏反復修補仍然反復發作，極大的增加了病人的痛苦和經濟負擔。因此尋找更好的一期修補好顱底硬膜及行顱底重建的方法對患者的一期治愈具有較重要的作用。

有文獻報道，術后反復腦脊液漏的病人給予帶蒂顳肌修補獲得良好的效果[12]，具有強大的修復及抗感染能力。故筆者在本研究中對于額部開放性腦挫裂傷合并開放性顱底骨折伴腦脊液鼻漏的病人，試驗組經使用帶蒂顳肌合并筋膜、脂肪并纖維蛋白膠修補顱底以期減少術后腦脊液漏及顱內感染的發生，對照組仍然使用傳統方法修補顱底，結果顯示試驗組患者術后腦脊液漏的發生率、顱內感染率及死亡病人均大幅度降低，比較兩組患者的腦脊液再漏率，顱內感染發生率，死亡率均大幅度降低，P＜0.05，兩者的差異具有統計學意義，說明帶蒂顳肌修補可預防患者術后腦脊液漏的再次發生，減少腦脊液漏，可能與帶蒂顳肌血供豐富，促進顱底組織的愈合因此減少了腦脊液漏和顱內感染的發生率，并且該手術方式并沒有增加新的手術風險及經濟消耗[5-11]。但是帶蒂較大的顳肌修補可造成患者顳部的美觀一定影響，這是其缺點，而采用本試驗組采用的帶蒂延長顳肌及筋膜修補的方法對顳部的功能及美觀相對影響較小。如術后患者3-6 月額部瘢痕形成影響容顏美觀或額部顱骨缺損影響顏容者，可擇期行顱骨修補和瘢痕切除美容術。

總之，額部開放性腦挫裂傷合顱底骨折伴腦脊液鼻漏的處理需要急診及時處理，對于顱底粉碎性骨折較嚴重且伴有腦脊液鼻漏的病人顱底在急診手術中重建，建議采用帶蒂延長顳肌筋膜重建顱底可降低后期腦脊液漏、顱內感染的發生率，同時對患者的功能及美觀相對影響較小，值得大家在臨床中使用。