情境模擬與PBL 在內分泌科臨床護理教學中的效果比較

晏曼，楊西寧

(1. 江蘇省常州市中醫醫院，江蘇 常州；2.廣西民族醫院護理部，廣西)

0 引言

近年來，以“問題為導向”的教學方法(problem-based learning，PBL)因其可強化護理專業學生臨床思維、激發學習熱情，調動學習積極性等優勢被臨床護理教學廣泛應用，然而具體教學實踐過程中仍存在一定的不足，如：人文關懷欠缺，理論知識覆蓋面不全，對實踐要求較低等[1-2]。鑒此，有學者的研究證實，情境模擬教學法在一定程度上彌補了PBL 的缺陷[3]。情境模擬教學法是一種基于情境認知理論的虛擬實踐教學模式，通過設立特定的情境，讓學生在高仿真環境下模擬訓練，以主動、系統、角色扮演的方式進行學習，打破墨守成規的教學思維，實現知識、實踐與人文關懷的有機結合，切實解決了三者不能融合的問題[4]。本研究基于內分泌科專業性強且內容繁雜、知識點理解較抽象、臨床教學難度大等特點，比較了我科PBL 模式教學與情境模擬教學模式的應用效果，為未來護理臨床教學實踐提供理論基礎與數據支持，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年3 月至2019 年12 月在我院內分泌科實習護理專業學生200 例作為研究對象，2018 年3 月-12 月的實習護理專業學生為PBL 組，2019 年3 月-12 月的實習護理專業學生為情境模擬組，每組各100 名護理專業學生。2 組護理專業學生均學完基礎護理課程，進入護理專業實踐階段。PBL 組護理專業學生年齡20-25 歲，平均(22.5±1.4)歲，大專55 名，本科45 名，男生12 人，女生88 人；情境模擬組護理專業學生年齡20-25 歲，平均(22.3±1.5)歲，大專50 名，本科50 名，男生20 人，女生80 人。兩組學生的年齡、性別、文化程度等基線資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，詳見表1。

1.2 研究方法

入科后，兩組學生接受常規入科宣教。由教學秘書介紹科內環境、科室規章制度及實習要求后，給學生安排帶教老師，進行一對一跟班學習。每次入科8 名學生，均在我科實習3 周。實習期間集中科內小講課、操作考核項目培訓和護理教學查房各1 次。兩組授課教師、教學大綱、授課時間等一致。帶教老師的入選資格：本科以上學歷、護師職稱、內分泌科工作經驗3 年以上、實踐經驗豐富、專業素質良好、較好溝通能力的?？谱o士。培訓計劃和考核項目由帶教老師和教學秘書基于護理專業學生特點及需求，撰寫培訓大綱，共同制訂。

1.2.1 PBL 組

采取PBL 教學模式，“以問題為導向”“護理專業學生自學討論為主體”，帶教老師根據實習大綱要求、針對我科常見病、疑難病，共同編制酮癥酸中毒標準化案例。包括以下幾個程序：①在我科示教室，帶教老師把酮癥酸中毒病例通過PPT呈現給護理專業學生，引導護理專業學生對本病例陽性體征和臨床表現提出護理診斷，進行分組討論，構建自主探究氛圍，共同完成對病例的分析；②護理專業學生在帶教老師的幫助下結合病例提出首優、中優、次優護理診斷，如電解質酸堿平衡紊亂、知識缺乏。在此過程中，帶教老師采取開放式提問，引導護理專業學生主動思考，尋求護理的最佳方案；③基于討論的護理難點要求護理專業學生查閱酮癥酸中毒相關資料并提供學習途徑，如MOOC 或其它獲取資料的網址。學生將匯總材料進行整合分析，同時進行交流匯報；如：酮癥酸中毒患者如何進行如何提供用藥依從性？如何針對個體選擇合適的運動方式？④總結：帶教老師對本次學習進行分析點評，強調學習重點、難點、要點，并進行歸納總結、加以指導，使護理專業學生知識內化。⑤鞏固期：學生在帶教老師指導監督下，對酮癥酸中毒患者實施臨床護理操作。共8 個學時。

表1 兩組護理專業學生基線資料比較(n,±s)

表1 兩組護理專業學生基線資料比較(n,±s)

組別 例數 性別 學歷 年齡(歲)男女大專 本科情境模擬組 100 20 80 50 50 22.3±1.5 PBL 組 100 12 88 55 45 22.5±1.4 t/χ2 -- 2.381 0.501 0.974 P-- 0.123 0.479 0.331

表2 兩組理論考核成績比較(±s，分)

表2 兩組理論考核成績比較(±s，分)

組別 基礎理論 專業知識情境模擬組 91.01±0.75 89.83±0.80 PBL 組 95.26±0.32 92.23±0.27 t/χ2 10.76 72.37 P＜0.001 ＜0.001

1.2.2 情境模擬組

模擬內分泌科真實工作情境，護理專業學生采用角色扮演情境模擬教學法進行學習，構建情境模擬內容，包括以下幾個程序：①準備期：提前1 周告知護理專業學生學習內容，發放酮癥酸中毒案例并指導護理專業學生做好預習工作；②分工：每組8 名成員按照醫院工作崗位進行角色分工，護理專業學生依據個人喜好分別扮演護士、病人、家屬等；③情境模擬：對護理專業學生進行模擬實訓，設計入院評估--生命體征監測--血糖監測--胰島素藥物使用--健康宣教--人文關懷六大環節，護理專業學生按照設計流程完成任務。在情境模擬過程中，老師安排學生設置一個或多個操作不當的情景，具體情景的設計由各小組成員共同商議決定。如在血糖監測過程中，演示護士的小組成員可以在消毒方法、針刺位置的選擇等處設置一些錯誤的情景。帶教老師發動成員及時糾錯，并及時進行補充和解釋，同時，根據患者病情，創設人文關懷的客觀氛圍，給護理專業學生機會去主動關心病人，如撫觸、陪病人聊天，讓他們在溝通和實踐中培養、體驗關懷的重要性；④討論期：所有成員均可以就本次學習內容展開提問討論及予以啟發性教學，如：消毒方法錯在哪里？監測血糖的目的是什么？酮癥酸中毒合并心衰患者如何合理補液？⑤教師評價及延伸：帶教老師根據模擬情況予以正確示范及總結，每個主題或病例至少分解成兩次課程；⑥鞏固期：經過循序漸進的知識講解和?？茖嵺`后，學生在帶教老師的指導和督促下，獨立進行護理操作，遇到問題隨時向帶教老師請教。整個案例學習共計8 個學時。

1.3 觀察指標

1.3.1 理論考核成績

護理專業學生統一于出科時采取閉卷機試，對兩組護理專業學生內分泌?？苹A理論和專業知識掌握情況進行評定，酮癥酸中毒相關知識占比為80%，均為單選題，考試時間60min，考試完畢系統自動評分，實行百分制計分。

1.3.2 操作考核成績

教學秘書作為操作考核項目的固定評定者，技能操作考試嚴格按照軍事醫學科學出版社2013 版的《50 項護理技術操作流程及評分標準》進行評分。于出科時，對兩組護理專業學生進行三項操作技術考核評價，具體包括：血糖監測、胰島素泵的使用、皮下注射，實行百分制計分。

1.3.3 關懷能力評價量表(caring ability inventory，CAI)

該量表是由美國護理學教授Nkongho 所編制，由國內學者馬芳漢化和翻譯，包括勇氣(13 個條目)、認知(14 個條目)和耐心(10 個條目)3 個維度，共37 個條目。量表采用李克特7 級評分法，從“完全反對”到“非常同意”分別賦1 分～7 分，得分越低，關懷能力越差，反之，則得分越高，關懷能力越強。該量表內部一致性Cronbachs’a 系數為0.84，其中勇氣維度為0.70、認知維度為0.81、耐心維度為0.74，信效度良好[5]。

1.4 統計學方法

建立Excel 數據庫，數據實行雙核對、雙錄入，實時進行核查糾錯，以確保數據的準確性。采用SPSS 20.0 統計軟件進行分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。計數資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 問卷發放與回收

共發放自制調查問卷200份，回收195份，剔除無效問卷(回答不全)6 份，最終有效問卷189 份，有效回收率為94.5%。

2.2 統計分析兩組護理專業學生理論考核成績

情境模擬組基礎理論、專業知識成績均明顯高于PBL 組，組間差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組實訓考核成績比較(±s，分)

表3 兩組實訓考核成績比較(±s，分)

組別 血糖監測 胰島素泵 皮下注射情境模擬組 93.45±0.04 92.38±0.25 94.53±0.32 PBL 組 91.71±0.32 90.56±0.65 92.33±0.34 t 53.93 26.13 47.12 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 統計分析兩組護理專業學生理論考核成績

情境模擬組操作考核成績顯著優于PBL 組。血糖監測、胰島素泵、皮下注射成績均明顯高于PBL 組，組間差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組人文關懷能力比較(±s，分)

表4 兩組人文關懷能力比較(±s，分)

組別 勇氣 認知 耐心 總分情境模擬組 50.52±9.93 67.95±19.24 51.32±8.06 169.79±9.25 PBL 組 47.63±9.95 61.92±11.13 42.65±9.88 152.2±11.13 t 2.06 2.72 6.08 12.13 P＜0.041 0.007 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩種教學對護理專業學生人文關懷能力的統計分析

情境模擬組護理專業學生人文關懷能力總分為(169.79±9.25)分，其中各維度得分均高于PBL 組，詳見表5。

3 討論

3.1 情境模擬教學法能提高護理專業學生對知識和技能的掌握程度

《護理事業發展規劃(2016—2020)》明確提出應建立符合護理工作特點的護士層級教學和管理制度，而護理專業學生過渡到護士這一角色轉換期成為層級教學中的重中之重。護士層級體系及研究[6-7]表明，知識向臨床實踐轉化是一個漫長過程，而合適的教學手段可幫助護理專業學生對護理難點、疑點進行主動探索，促進理論知識與實踐技能更好融合。本研究發現，采用情境模擬教學法的護理專業學生理論成績和操作成績得分明顯高于PBL 組，差異有統計學意義 (P＜0.05)，說明情境模擬教學模式較PBL 模式而言，更符合護理專業學生需求。同時，能夠提高護理專業學生對知識和技能的掌握程度。護理專業學生普遍認為情境模擬教學模式更生動靈活，能實現“師-生”、“生-生”互動的仿真學習環境，激發學生學習興趣，幫助加深知識的內化[8]。PBL 教學理念的精髓是培養護理專業學生發現問題并自主學習的能力，促進在自主學習中構建自身的知識體系，學生自學壓力大，且教學中護理專業學生機械地重復操作技能，為考而練，可能遠遠達不到學習目標的預期結果。而情境模擬教學法以能力培養為目標，以“學生”為立足點，強調“做中學”和“學中做”，通過構建情境模擬案例和模擬真實情境，形成一套完整、系統、趣味性的教學過程，實現了知識與實踐的同步教學及深度融合[9]。

3.2 情境模擬教學法能增強護理專業學生人文關懷意識

人文關懷又稱關懷照護，醫者，以人為本，醫體亦醫心。孫思邈在《大醫精誠》中曾告誡醫者要有視病猶親的關懷理念。建構主義主張，護理專業學生只有處于情境中，才有可能主動感知并產生關懷情感。本研究顯示，情境模擬組護理專業學生人文關懷能力總分為(169.79±9.25)分，各維度均得分均優于PBL 組。然而，參照國際護士關懷能力評分標準，我國護理專業學生人文關懷能力處于較低水平[10]。分析原因，一方面可能是護理專業學生缺乏對疾病的感性認知，同理心欠缺；另一方面，可能因護理人文內容枯燥乏味，護理專業學生缺乏親身體驗難以引起共鳴，導致其人文關懷意識較差[11]。情境模擬法通過情境模擬實訓，使抽象知識在具體案例體現，便于護理專業學生直觀感受并理解，較之PBL 教學法，護理專業學生參與度提高，情境營造了人文教學環境，帶入感強，給予護理專業學生主動與病人溝通的機會，提高了護理專業學生人際溝通能力，為其人文關懷能力發展奠定基礎，為抽象知識學習、臨床實踐、人文關懷能力培養三者之間有機結合提供了新思路和新方法[12-14]。

3.3 情境模擬教學法在臨床護理教學中的應用思考

隨著護理事業的發展和“健康中國”政策的推進，臨床學習實踐不再局限于傳統教學模式及教科書。近年來，情境教學法在國外護理教學中已得到一定的推廣應用，國內部分院校也相繼嘗試創立情境模擬訓練中心，但在護理教學中少見，而臨床實踐教學中則更為少見[15-17]。目前，多種因素阻礙了情境模擬教學模式在臨床護理教學中的應用發展，從個人角度看，主要有缺乏情境模擬思維，缺乏組織支持，帶教師資理論知識儲備不足；從制度角度看，缺乏專項教學資金，人力資源緊缺、尚不健全的監管體系、硬件不足等，因此迫切需要對護理臨床教學進行改革，使情境模擬教學模式更好的應用在臨床護理教學實踐中，為互聯網+護理服務培養貯備人才，滿足大健康需求。

4 小結

綜上所述，本研究所采用的情境模擬教學模式不僅提高了護理專業學生對知識和技能的掌握程度，增強護理專業學生人文關懷意識，還改善了內分泌科臨床護理教學質量和效果，并且為未來培養合格的護理人才教學模式提供有益借鑒。