巨大硬膜外血腫致腦疝合并全身粉碎性骨折致休克一例報道

牛文浩 王漢東 賈玥 費茂星

急性外傷性硬膜外血腫較為常見，約占顱腦外傷的1%，約占顱內血腫的30%[1]。硬膜外血腫患者由于血腫的壓迫，顱內壓迅速升高而引起腦疝，一旦發生腦疝，患者的致殘率和死亡率均升高，預后較差。早期清除血腫、解除腦疝是臨床治療急性硬膜外血腫合并腦疝患者的重要措施。然而外傷性患者一般病情復雜，常合并多部位多器官的損傷，甚至合并出血性休克，這使神經外科醫生的救治工作產生較大困難。臨床上對巨大硬膜外血腫致腦疝合并全身粉碎性骨折致休克患者的報道較少，且治療較為消極，死亡率極高，對這類患者的救治尚需引起足夠重視。本文圍繞1 例成功救治的巨大硬膜外血腫致腦疝合并全身粉碎性骨折致休克患者的治療報道如下。

病例資料男，31 歲，因“車禍致意識不清2 h”于2018年10 月13 日入住東部戰區總醫院急診科。入院時意識昏迷，GCS 4 分，瞳孔左∶右=5 mm∶3 mm，圓形，對光反射雙側遲鈍，左眼眶青紫腫脹，左下肢彎曲畸形，可見兩處開放性骨折創口，病理反射雙側陰性。完善CT 及X 線檢查提示左側額顳頂部硬膜外血腫（圖1A～B），左側顳骨骨折，雙肺挫傷，左尺橈骨粉碎性骨折，左股骨干骨折，左脛腓骨粉碎性骨折。既往體健，入院心率112 次/min，血壓80/42 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸24 次/min，血液檢查提示患者血紅蛋白低，考慮失血性休克。請我科會診后，予以患者氣管插管，抗休克治療同時行床邊鉆顱血腫腔置管引流，并予以甘露醇脫水降低顱內壓。待患者血壓平穩至100/70 mmHg，與患者家屬溝通后行神經外科手術治療。

患者麻醉插管成功后，取左側額顳頂部“？”形切口，翻開皮瓣見額顳部顱骨粉碎性骨折，銑刀在左側額顳頂骨銑出大小約12 cm×10 cm 骨瓣，并咬除骨質擴大顳部及額部骨窗，快速清除硬膜外血腫約100 mL，可見出血來源為蝶骨嵴處腦膜中動脈，電凝并填入明膠海綿止血。此時見硬膜張力尚可，行放射狀剪開硬膜，腦脊液尚清亮，清除硬膜下少量血腫，可見腦組織表面灰白平整，隨即腦表面充血變紅，繼而腦組織急性膨出，一處大腦皮層自發破潰出血。腦組織進一步膨出后，大范圍切除額葉及顳葉前部腦組織，取人工硬腦膜擴大修補，棄去骨瓣，縫合顳肌、帽狀筋膜與頭皮?；颊咝g中凝血功能差，出血量多，運用自體血回輸機，并輸血約1000 mL，術后患者返回神經外科重癥監護室加強治療。

患者術后復查頭顱CT 可見縱裂間隙腦脊液信號，說明減壓充分，術區腦組織可見少量出血和水腫（圖1C～D），提示再灌注腦損傷。術后患者左側瞳孔較前回縮，入住NICU 予呼吸機輔助呼吸、輸血、輸液及對癥支持等治療。術后第1 天，患者血壓初步平穩，左側瞳孔較前進一步回縮，自主呼吸存在。術后繼續給予患者脫水、抗休克、亞低溫、高壓氧、營養支持、保持呼吸道通暢、防止腦血管痙攣、并發癥等早期綜合治療，待患者病情進一步平穩后行骨科及其他手術治療。術后隨訪1 年，患者神志清楚，精神可，左側肢體活動良好，右側肢體肌力Ⅱ級，感覺正常，Karnofsky 功能狀態評分60 分。

圖1 巨大硬膜外血腫致腦疝合并全身粉碎性骨折致休克患者手術前后影像學資料

討論急性硬膜外血腫以額顳部和頂顳部最多，其中絕大多數屬于急性血腫（82.6%）[1]。急性硬膜外血腫合并腦疝的患者，大多數出血源于腦膜中動脈，少數為靜脈竇出血，出血迅猛，出血量大，嚴重者傷后1～2 h 就出現昏迷、瞳孔散大等腦疝征象，需爭分奪秒手術搶救，否則因腦疝而預后不良[2]。早期有研究顯示從腦疝到手術時間越短，效果越好[3]。但外傷導致的急性硬膜外血腫常合并其他多部位、多器官的損傷，對于該類病情復雜且嚴重患者的治療還應靈活變通，為患者尋求更為合適有效的治療方案。

對于單純急性硬膜外血腫出現腦疝的患者，傳統的做法是盡快開顱清除血腫，妥善止血，解除腦干受壓狀態，阻止神經血管進一步損傷，防止腦干功能衰竭[4]。但本例患者合并全身多處骨折引發低血容量性休克，為防止患者多器官功能衰竭而死亡，入院當務之急應首先考慮抗休克治療。然而對于腦疝患者的搶救也必須分秒必爭，休克復蘇勢必延誤手術解除腦疝的時機，且該患者硬膜外血腫量大，血腫形成速度快，極有可能是腦膜中動脈出血，不排除抗休克治療過程中血腫進一步增大的情況，因此在抗休克同時，對該患者氣管插管，并行硬膜外血腫腔鉆孔引流，適量抽除固態血腫，引流出部分未凝血，對于防止血腫的增大以及腦疝的進一步加重有一定意義。同時應用大劑量的甘露醇脫水來贏取時間，實時監測患者出入量、血肌酐及血漿滲透壓，及時調整補液量，將血漿滲透壓維持在290～320 mcs/L，既有脫水作用又避免腎損害[5]。張遠征等[6]研究認為雙側瞳孔散大持續到90 min 是接近不可逆的，而實際上本例患者自單側腦疝發生至手術減壓解除腦疝的時間已超過120 min，該過程中患者腦疝未進一步加重，說明上述治療行之有效。雖然有醫者不主張急診行顱骨鉆孔術，認為鉆孔清除血腫量有限，不能快速有效地解除腦疝，但對于無法盡快行開顱手術的患者，應盡可能延緩腦疝加重，并且也有研究表明術前床邊鉆孔引流對控制性減壓是有效的[7,8]。因此筆者認為對此類患者行床邊鉆孔引流非常必要。

對于該類巨大硬膜外血腫合并休克的患者，術者需在術前嚴密評估手術風險以及術中可能出現的情況。本例患者休克復蘇術后，微循環障礙使腦血管失去調節能力，而顱內壓力解除后出現對側腦對沖傷出血和腦再灌注損傷的風險極高[9]。有研究顯示術前腦疝持續時間和血腫厚度與硬膜外血腫清除術后再灌注損傷顯著相關，當腦疝持續時間超過120 min、血腫厚度＞40 mm 時，腦再灌注損傷發生的幾率增加[7]。因此，術者清除血腫后應先用冰鹽水紗布敷蓋一段時間，觀察硬膜張力變化：（1）若受壓的硬膜未出現膨隆、張力增高的情況，則只需剪開硬腦膜1～2 cm 探查，行腦壓板輔助水流復位術或天幕裂孔切開復位術以解除腦疝；若發現硬膜張力增高，則立即行術中CT 掃描以明確原因；（2）若系對側腦出血則開顱止血，術前應做好雙側開顱準備；若系血腫壓迫引起的術側再灌注損傷，則應結合具體情況行內減壓術。本例患者術中CT 提示發生急性腦膨出的原因系再灌注損傷，在保留功能的基礎上大范圍切除額、顳葉以及急性膨出的腦組織，既充分解除腦疝挽救患者生命，也很大程度上避免了二次手術的發生。而且術中應與麻醉醫生密切配合，建立有效的循環通道，備血以及應用自體血液回輸機。術者需要有能力預判術中急性腦膨出的發生，做到臨危不亂、處變不驚，并可及時調整手術方案。

綜上所述，對于巨大硬膜外血腫致腦疝合并全身粉碎性骨折致休克患者，臨床醫生應冷靜分析和評估患者病情，針對患者具體情況選擇合理有效的治療方案，積極治療，才能獲得良好的治療效果。

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