急性顱腦損傷凝血功能變化對病情進展及預后的影響

郭旭東 沈江潔

急性顱腦損傷是神經外科常見的急危重癥，嚴重的顱腦損傷常常預示著預后不良[1]。顱腦損傷的預后與多種因素有關，而凝血功能的變化在顱腦損傷病情恢復中起著重要的病理生理作用[2]。目前，有研究顯示急性顱腦損傷的預后與凝血功能指標異常有關，具體影響尚不明確[1,2]。本研究回顧性分析急性顱腦損傷患者的病例資料，探討顱腦損傷后凝血功能與預后的關系，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析廣州腦科醫院神經外科與海軍青島特勤療養中心自2017 年1 月至2018 年12 月收治的71 例急性顱腦損傷患者的病例資料。根據GCS評分將急性顱腦損傷患者分為輕型、中型、重型、特重型。致傷原因包括摔傷、車禍傷、撞擊傷等外傷。本研究符合2013 年修訂的 《赫爾辛基宣言》（www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.htm）。所有患者知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：（1）具有明顯外傷史；（2）符合顱腦損傷診斷；（3）未合并其他部位嚴重外傷；（4）入院前未使用抗凝藥等；（5）均為急性顱腦損傷；（6）傷后72 h以內。排除標準：（1）有血液??；（2）嚴重凝血功能障礙；（3）多發傷。

二、研究方法

1.資料收集：采集急性顱腦損傷患者的受傷時間、原因、損傷類型、意識、生命體征變化、診療方法（手術、非手術）、預后、凝血因子及血小板（platlet，PLT）等數據。

2.方法：患者入院后8 h 內留取2 管肘靜脈血液各5 mL 送化驗室半自動血凝儀（PUN-2048A，北京普朗新技術有限公司）及血液細胞分析儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司） 進行凝血功能及血常規檢測。采集指標包括：凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚體（D-dimer，D-d）、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）及PLT。隨訪2 d～24 個月，采用GOS 評分評估患者的預后情況。分析凝血指標與顱腦損傷程度以及預后情況的關系。

3.評估標準：（1）GCS 評分[3]：根據言語、睜眼及運動反應評分將顱腦損傷程度分為輕型 （GCS 13～15 分），中型（GCS 9～12 分），重型（GCS 6～8分），特重型（GCS 3～5 分）。（2）GOS 評分[3]：恢復良好（5 分）、輕度殘疾（4 分）、重度殘疾（3 分）、植物生存（2 分）、死亡（1 分）。（3）凝血功能障礙定義[4]：INR 正常范圍是0.8～1.2；PLT（100～300）×109/L；凝血因子測定：PT 正常對照11.5 s；APTT 正常對照31 s；FIB 正常范圍是2～4 g/L；D-d＜0.3 mg/L。符合以下一項要求即可診斷為凝血功能異常：INR＞1.2、PLT＜100×109/L、PT＞14.5 s、APTT＞41 s、FIB＜1.5 g/L、D-d＞0.3 mg/L。

三、統計學分析

采用SPSS21.0 軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布，以均值±標準差（±s）表示，2 組間比較采用獨立樣本t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率檢驗；等級資料相關性分析采用Spearman 等級相關分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

一、一般資料

71 例急性顱腦損傷患者中，男性64 例，女性7例，年齡范圍19～62 歲，年齡（41.0±8.1）歲，受傷時間范圍0.5～12.0 h，受傷時間（5.32±0.67）h。顱腦損傷程度：輕型16 例，中型20 例，重型18 例，特重型17 例。其中12 例患者有系統疾病，59 例患者無系統疾??；36 例患者采用開顱手術治療，35 例患者采用保守治療。不同顱腦損傷患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

二、不同程度的急性顱腦損傷患者的凝血指標比較

不同程度急性顱腦損傷患者的INR 值、PT、APTT、FIB 及D-d、PLT 比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，表2）。顱腦損傷程度越重，INR、D-d 值越高，PLT、FIB 指標越低，PT、APTT 時長越長。

三、不同程度的急性顱腦損傷患者的預后與凝血指標的關系

隨訪2 d～24 個月，急性顱腦損傷患者恢復良好41 例、輕度殘疾7 例、重度殘疾12 例、植物生存7例、死亡4 例，不同顱腦損傷患者的恢復良好率比較，差異有統計學意義（P＜0.05，表3），且急性腦損傷預后與顱腦損傷嚴重程度之間存在顯著正相關（r=0.666，P＜0.05）。急性顱腦損傷患者不同預后情況的凝血因子指標比較，INR 值、PT、APTT、FIB 及D-d延長，差異有統計學意義（P＜0.05），而PLT 減少，差異無統計學意義（P＞0.05，表4）。

表1 急性腦損傷患者的一般資料

表2 不同程度的急性顱腦損傷患者凝血指標的比較（±s）

表2 不同程度的急性顱腦損傷患者凝血指標的比較（±s）

與輕型比較，aP＜0.05；與中型比較，bP＜0.05；與重型比較，cP＜0.05；INR：國際標準化比值；PLT：血小板；PT：凝血酶原時間；APTT：凝血活酶時間；FIB：纖維蛋白原；D-d：D-二聚體

表3 不同程度的急性顱腦損傷患者的預后情況分析

表4 急性顱腦損傷患者不同預后情況的凝血指標比較

討論

急性顱腦損傷是由于頭部受到撞擊、打擊、顛簸或穿透等外力作用，導致大腦結構和功能遭到破壞，是致死致殘的主要原因[5]。有研究認為，急性應激創傷會引起機體內環境功能紊亂，約2/3 的急性顱腦損傷患者的凝血試驗異常[2-6]。而凝血功能異常與顱腦損傷預后之間的關系研究較少。因此，本研究總結急性顱腦損傷的凝血功能情況，探討顱腦損傷凝血指標與預后的關系。

顱腦損傷主要影響年輕人，但有些研究認為顱腦損傷患者的中位數年齡正在增加，可能與老年患者存在共病和傷前藥物治療等有關[7,8]。因此，無論患者年齡如何，顱腦損傷均可引起硬膜外、硬膜下、蛛網膜下腔或腦的微血管或血腦屏障受損，導致出血性病變的發生，這些因素可能會導致最初的止血功能受損，出血及血栓形成，影響預后。

凝血功能的各項指標在顱腦損傷中具有重要價值[9,10]。本研究結果表明，輕型、中型、重型及特重型顱腦損傷的INR 值、PT、APTT、FIB 及D-d、PLT 比較差異有統計學意義，提示凝血功能異常與顱腦損傷的嚴重程度有關。有文獻報道，PT 升高是創傷后死亡率的獨立預測因子[10]。PLT 數量及功能的異常也是創傷導致凝血障礙的主要原因[11]。顱腦損傷中凝血變化與腦損傷的嚴重程度成正比，尤其是反應機體內外凝血功能障礙的PT 及APTT 值的變化[12]。此外，顱腦損傷后的止血障礙包括血小板數量功能紊亂、內源性促凝血和抗凝因子變化、內皮細胞活化以及低灌注等，但這些因素是否影響顱腦損傷患者的預后尚不確定[9]。

本研究中急性顱腦損傷患者不同預后情況的凝血指標比較，差異有統計學意義。預后差異可能與嚴重顱腦損傷后凝血因子消耗，導致創傷性出血和彌散性血管內凝血有關[13,14]。損傷后患者體內持續的凝血酶活性引起持續性全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙密切相關綜合征等，導致臨床癥狀加重，出現預后不良[15]。

綜上所述，急性顱腦損傷后患者存在凝血功能異常，顱腦外傷性凝血功能障礙對于患者病情的嚴重程度和預后判斷有重要的價值，可為判斷預后提供依據。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突