腹主動脈瘤及綜合征的影像學診斷及相關特點

呂志駿

（上海師范大學附屬中學閔行分校 上海閔行 201112）

簡介

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）是指腹主動脈部分擴張且超過正常直徑的50%，直徑大于或等于3.0cm的腎下主動脈可診斷為腹主動脈瘤。醫務人員不僅要根據瘤體直徑、體積和表面積判定腹主動脈瘤的介入時間，還需要根據瘤的形態和位置，采用壁應力分析來預測腹主動脈瘤壁的潛在破裂風險。

大約85%的腹主動脈瘤發生在腹主動脈的腎下段。急性主動脈綜合征，包括主動脈夾層、壁內主動脈血腫和臨床上不常見的穿透性動脈粥樣硬化性潰瘍。其用來描述一組臨床癥狀相似但病理生理機制不同的情況，可以用影像學的方法分別出它們的類型，防止這些綜合征對主動脈瘤診斷的干擾，并選擇合適的手術方法治療。在美國，腹主動脈瘤破裂是第13大致死原因，動脈瘤的發病率每年約為200萬。由于目前還沒有有效的治療動脈瘤的藥物，因此，醫務人員必須在動脈瘤破裂前對其進行診斷，包括分型、形態、直徑、重要旁支血管的情況、急性主動脈綜合征等，以獲得最佳的治療效果。

常見影像學診斷技術大體包括超聲、 C T（computed tomography）、造影、核磁，以及各個技術的結合交叉。其在不同情況下的影像學診斷選擇存在爭議，以下例舉闡述了各個影像學診斷AAA及綜合征的優劣。

一、超聲

超聲是一種成熟的檢測腹主動脈瘤的篩查工具，用于篩查AAAs具有高靈敏度(94%～100%)和特異性(98%～100%)。有研究表明，彩色多普勒超聲在評估主動脈最大直徑方面比軸位CT更可靠[1]。

（一）彩色多普勒超聲（Color doppler ultrasound，CDUS）

CDUS因其彩色編碼的特性，顯示腔內的信息和判斷腹主動脈瘤及綜合癥類型比較可靠。同時，CDUS也有相應的注意事項，由于主動脈擴張后形態會發生扭曲，因此選擇掃描切面時應隨主動脈的解剖形態為標準，而不是患者本身。腹主動脈瘤腔內修復術（EVAR）后，支架搏動在CDUS圖像中表現為彩色偽像，需要與血流信號相鑒別。

綜上所述，采用CDUS進行診斷腹主動脈瘤，可對疾病分型，還可對血管內具體情況進行動態觀察。其具有無需造影劑、顯示真、假腔的狀態及血流情況，無創、便捷、價格低廉、重復性高等諸多優勢。但是，它對操作者有一定的技術要求，且對于非常肥胖、有廣泛壁鈣化、大量腸道氣體、腹水或大腹疝的患者，準確顯示動脈瘤或支架的能力有限。且較多研究表明，單純應用超聲多普勒檢測內漏的效果不好[2]。

（二）血管內超聲（intravenous ultrasound，IVUS）

目前，血管內超聲的研究和應用集中于EVAR后的內漏的診斷價值。內漏在EVAR后使瘤體變大，導致破裂風險增加。I型內漏最常見，由于支架近遠端與血管貼合不良造成，II型內漏是由于瘤體內的分支血管的反流引起，而1型內漏導致瘤體破裂的風險更高。

IVUS雖不能如目前金標準數字減影血管造影（DSA）一樣直接顯示內漏的位置和范圍，但能夠較準確地找出支架與血管貼壁不良的位置，進而明確內漏的位置。事實證明，DSA發現內漏與IVUS顯示貼壁不良符合率很高。

血管內超聲屬于侵入性檢查，局部麻醉后，不僅可以實時提供動脈粥樣硬化的信息，明確地顯示病變的細微性質和特點，360度顯示病變對血流的影響，顯示主動脈分支動脈的解剖結構，介入治療支架內部三維復雜的病變，還能準確測量血管腔顯示直徑，避免了CT測量的誤差。Garret[3]等發現，IVUS改變了28%由CT血管造影選擇的支架尺寸，使得支架尺寸與瘤體直徑更加接近，在一定程度上避免了Ⅰ型內漏的發生率。目前在EVAR中，DSA與IVUS聯合已被國外醫療中心所應用。

（三）超聲造影(contrast‐enhanced ultrasound，CEUS)

超聲造影能清楚地顯示腔內以及主要的旁支血管，通過造影聚集程度也可以很好地判斷破口大小。但是，其對于DeBakey II型夾層的破口的觀察有局限性。另外，Carrafiello等和Henao等的實驗發現超聲造影也可以很好地顯示EVAR后支架內漏情況[4,5]。2017年的一項研究表明[6]，EVAR后對內漏的診斷能力是CEUS優于CTA，CTA優于彩色多普勒血流成像，彩色多普勒血流成像優于能量多普勒超聲，內漏的類型不同對超聲造影的優勢地位并無影響。

超聲造影可以準確地測量腹主動脈瘤的直徑和體積，也具有較高特異性和敏感性測量腔隙、壁應力和血流動力學參數，針對超聲造影的新一代造影劑不用擔心腎毒性問題。這是一種充滿氣體的微氣泡，其中的二氧化碳或六氟化硫氣體可以被肺代謝，又為超聲造影提高了分辨率，彌補了超聲多普勒和常規超聲檢測血流量低、流速低、以及瘤體深處的內漏血流信號顯示不佳的不足。

四、三維超聲造影(three-dimensional contrastenhanced ultrasound，3D-CEUS)

三維超聲造影是取一系列二維（2D）圖像，然后將這些二維圖像依次放入三維體重建，對瘤體的立體結構有更可信的分析，但成像的體積相對較?。ㄒ妶D1）。3D-US是一種發展迅速的新型成像方式，但由于缺乏明確的臨床適應癥和需要費力的后處理軟件，臨床實施一直受到限制。Lowe[7]等以100例EVAR術后的患者為實驗對象，得出三維超聲造影比二維超聲造影和CTA對內漏檢測和分型更可靠的結論。但是，任何超聲方法都有技術問題的限制。在某些情況下，甚至整個腎下AAA的成像是具有挑戰性的，使用3D-US測量腎旁、胸腹側AAAs的體積永遠不太可行。由于三維超聲造影還是一項新技術，其后處理軟件不成熟，實驗參與人數較少，目前研究還停留在起步階段。

圖1 三維對比增強超聲顯示的ll型內漏。支架-移植物以紅色分割，腹主動脈壁以網狀物表示。ll型內漏 (黃色箭頭)從腸系膜下動脈流向腰椎動脈

三維超聲與CTA或融合成像，是目前的研究熱點。這種融合可以使CT和核磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）的高分辨率結合超聲的實時動態效果，達到更好的診斷效果。但也有研究者表示，融合成像不是內漏的直接征象，況且不能作為篩查手段大規模使用，其可能未來對手術方案有一定的指導意義。

二、螺旋CT及后處理技術

目前的診斷和評價腹主動脈瘤及所有的綜合征都主要依賴于多層螺旋CT，并逐步取代DSA，檢測時間短，其解剖分辨率高，圖像后處理能力多樣，受外界因素影響最小。IRAD登記處報告了61.1%的主動脈夾層患者使用CT, 32.7%的患者使用超聲[8]。

CT相對于超聲最大的缺點是有輻射，甚至有時還有對比劑毒性。在輻射劑量和圖像清晰度中尋找平衡是對CT技術的考驗。

在檢查內漏和分型方面，雖然上文提到超聲造影在檢查腹主動脈瘤EVAR術后內漏的敏感性比CT高，但它不能被超聲造影取代。因為它可以更精準地評估動脈瘤囊，支架的形態和完整性，所提供的這些信息能更精準地分型。

CT診斷主動脈夾層，血腫，潰瘍都有巨大優勢，其后處理技術更是從各個方面提高了CT的診斷性能：多平面重組(Multi-Planar Reformation，MPR)可以從多角度，多平面觀察病變部位的狀態，可以很好地顯示小型潰瘍、血栓和血腫，對周圍組織的顯像最好。最大密度投影 (Maximum Intensify Projection，MIP)便于顯示主動脈的整體情況，可診斷大于兩毫米的潰瘍，小潰瘍可能會被遺漏，對其他軟組織和胸腔積液顯像較差，易丟失細節。容積重組(Volume Reformation，VR)圖像更有空間感顯示各個臟器之間的相對位置，更直觀地展現主動脈的結構，但不能觀察血流的密度關系，對積液、積血、潰瘍顯像不良。每個后處理方法都有各自的優缺點，其需要互相結合，才能得到更客觀的診斷。

圖2 A、B、C圖分別是正常的主動脈在MlP、VR、MPR后處理技術下的圖像

三、核磁共振成像

核磁分為白血技術和黑血技術，通過白血技術處理顯示的圖像與CT掃描裝置相似。黑血技術又稱預飽合技術，是磁共振血管成像基本技術之一。

在CTA上，血栓表現為均質性，而MRI顯示為更復雜的結構（見圖3）。MRI比CT更清楚地揭示血栓的結構。通過分析MRI提供的血栓結構，可以改善AAAs的力學應力模擬。AAA內部的壁面應力已被研究為AAA生長或斷裂的潛在標志[9,10]。

圖3 紅星為主動脈腔，紅箭頭為血栓[11]

核磁共振診斷腹主動脈瘤的圖像，與CT圖像相似，甚至優于CT，況且還沒有輻射和造影劑毒性。但是，其檢查時間長，對某些老款支架不能進行檢查，檢查范圍受限。

四、血管造影DSA

血管造影一直以來是檢查EVAR術后內漏的金標準。它能顯示三級甚至末梢血管，再診斷二型內漏時能夠判斷，為流體供血的分支血管，也可以像超聲一樣提供腫瘤的血流動力學情況。但是，由于要將導管伸入主動脈內，為有創檢查，故現在不推廣，逐漸被空間感更好的CTA在一定情況下所取代。目前，DSA運用最多的是在術中做血管監測。

五、結論

超聲因為其方便快捷無侵入性和輻射，而且測量腹主動脈直徑、壁應力和血液動力學效果好，故成為篩查的常用工具。但超聲檢查依賴于多角度處理和排除腔內氣體的干擾，這對技師的要求較高。三維超聲是超聲技術的一個新進展，有較好的發展前景。CT因為其時間短，分辨率高，以及有豐富的后處理技術，可以應對腹主動脈瘤和其綜合癥的各種情況，但因為有輻射，故重復率不高。核磁共振診斷腹主動脈瘤實際應用較少，其掃描時間一般為15到20分鐘，尤其黑血技術，能最大程度上顯示血栓結構，可以輔助超聲或造影對壁應力的分析。血管造影一直以來都是檢查EVAR術后內漏的金標準，它可以細致地顯示血管的分支和相互聯系。然而，因為是侵入診斷，其造成并發癥的可能性大，所以現在逐漸被CT和超聲所取代。另外，各個影像學檢查之間的融合成像也有很大的發展潛力。超聲、CT、核磁和血管造影相輔相成、優劣互補，其中的新技術為腹主動脈瘤的診斷，創造了更多可能性。