對吻擴張支架術治療無保護左主干分叉病變的研究進展

徐聰 吳鏗

【摘要】 無保護左主干病變是一種極易發生心肌梗死、心力衰竭等情況的高危冠脈病變。隨著支架植入技術的發展，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）已成為治療無保護左主干病變的一個重要選擇。對吻擴張支架術作為治療左主干分叉病變的一種手術方式，能夠快速有效地完成手術，且相較于其他雙支架術式，能夠減少冠脈內操作，是一種值得考慮的PCI術式。本文就目前無保護左主干病變PCI治療及對吻擴張支架術技術應用于無保護左主干分叉病變的安全有效性相關研究進行綜述。

【關鍵詞】 無保護左主干病變 冠狀動脈分叉病變 經皮冠狀動脈支架術 對吻支架術

[Abstract] Unprotected left main coronary artery disease is a kind of high risk coronary artery disease which is prone to myocardial infarction and heart failure. With the development of stent implantation technology， percutaneous coronary intervention （PCI） has been an important option for the treatment of unprotected left main artery disease. As a surgical method for the treatment of left main bifurcation lesions， simultaneous kissing stents is able to complete the surgery quickly and effectively， and can reduce the intracoronary operation compared with other double-stenting surgeries. It is a PCI method worthy of consideration. This paper reviews the current studies on PCI in the treatment of unprotected left main coronary artery disease and the safety and efficacy of simultaneous kissing stents in the the treatment of unprotected left main bifurcation lesions.

[Key words] Unprotected left main coronary artery disease Coronary bifurcation lesions Percutaneous coronary intervention Simultaneous kissing stents

First-authors address： Guangdong Medical Univercity， Zhanjiang 524000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.044

冠狀動脈左主干病變按病變部位可分為開口病變、體部病變及末端分叉病變，根據供血區域是否具有其他血管（如橋血管，對側血管豐富的側支循環）提供血供，分為有保護左主干病變和無保護左主干病變（unprotected left main coronary artery disease， ULMCA）兩種類型。

無保護左主干病變指冠狀動脈造影顯示狹窄50%以上，且前降支或回旋支不存在通暢的橋血管或者無自身右向左良好的側支循環。臨床上，冠狀動脈左主干病變占經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）的4%～6%。近年來，PCI已成為治療左主干病變的重要手段[1-2]。在治療無保護左主干分叉病變時，最佳的支架植入方式也依舊值得探討。隨著分叉病變復雜性的增加，臨床上傾向于使用雙支架術治療無保護左主干病變，但術者需要根據病變情況及經驗等選擇手術方式。對吻擴張支架術（simultaneous kissing stents， SKS）是治療左主干末端分叉病變的一種雙支架術式，SKS術式主要適用于管腔直徑比值為LM︰LAD︰LCX=1.5～2︰1︰1的左主干分叉病變，是一種治療中大型分叉病變的手術方式。

1 無保護左主干病變

1.1 無保護左主干病變 無保護左主干病變在冠心病中占3%～5%。由于心臟70%～75%的血供來源于左主干，因此，當左主干出現缺血或血流阻斷時，心肌梗死等心血管事件發生的可能性極大[3]。并且，左主干中膜里豐富的彈性組織，可以對主動脈進入冠脈的血流起到緩沖作用，減輕血流對冠脈分支血管的損傷[4]。所以左主干的長度可能與動脈粥樣硬化發病率和嚴重程度有關，其分叉角度及血流動力學變化可能是動脈粥樣硬化的影響因素[5]。

1.2 無保護左主干病變介入治療臨床研究 左主干供應大部分左心室心肌，無保護左主干病變PCI的風險高、遠期療效欠佳，因此，冠狀動脈搭橋術（coronary artery by pass grafting， CABG）一直是左主干病變的首選治療方法[1-2]。近年來，隨著介入器械、技術以及臨床療效有了極大的進步，PCI也同樣成為左主干病變的一種重要治療手段。

現行的《2018 ESC/EACTS心肌血運重建指南》推薦[6]，左主干CAD患者PCI的推薦等級應取決于SYNTAX評分，其中證據等級較前有部分提升：低?；颊哂桑á?，B）提升至（Ⅰ，A），中?；颊哂桑á騛，B）提升至（Ⅱa，A）?！?016年中國經皮冠狀動脈介入治療指南》同樣也給出建議：SYNTAX評分≤22分的低危左主干和三支病變，PCI治療的推薦等級由原來的（Ⅱa，B）提升至（Ⅰ，B），與CABG相當[7]。

在多中心隨機對照SYNTAX試驗對患者10年的隨訪研究中，從2005年3月-2007年4月，將1 800例患者隨機分為PCI組（n=903）或CABG組（n=897）。在這10年期間，PCI后死亡的患者為248例（28%），CABG后死亡的患者為212例（24%）[8]。其中在左主冠狀動脈疾病患者中，357例PCI患者術后有95例（27%）死亡，而348例CABG患者術后有98例（28%）死亡。研究表明，對于冠狀動脈左主干病變患者，使用drug-eluting stent（DES）進行PCI治療與使用CABG治療全因死亡之間無顯著差異。在一項PCI和CABG治療無保護左主干病變的遠期預后比較研究中[9]，入選行PCI或CABG治療的259例患者，通過門診或電話進行長期隨訪。其中PCI組和CABG組的全因死亡（37.0% vs 43.1%，P=0.143）、心肌梗死（34.0% vs 19.4%，P=0.866）、卒中（6.4% vs 11.7%，P=0.732）和再次血運重建發生率（33.6% vs 39.9%，P=0.522）比較，差異均無統計學意義，校正年齡、左心室射血分數、血肌酐等因素后結果仍顯示兩組的全因死亡、心肌梗死、卒中及再次血運重建發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），結論表明，無保護左主干開口/體部病變患者行PCI治療的長期預后與CABG相當。雖然后期療效仍需進一步研究，但目前可見PCI治療左主干病變的效果已經顯著提升。

2 雙支架術治療無保護左主干末端分叉病變

左主干病變按病灶部位可分為三種類型，即開口部、體部和末端分叉部。左主干終末分叉具有分支血管直徑較大、分叉角度較大的特點，2014年歐洲分叉俱樂部共識表明，大多數左主干病變為分叉病變（占病例的65%～80%）[10-11]。對于左主干分叉病變（left main bifurcation lesions， LMBL）且分支閉塞風險低的患者一般首選單支架術，但研究表明，單支架術與雙支架術死亡、心梗、重復血運重建或支架血栓形成的發生率相似[12]。而且，在末端分叉病變復雜性增加的情況下，分叉斑塊和分叉嵴移位的可能性增加，雙支架術在分支保護和安全性上似乎更具有優勢[13]。目前研究表明，球囊對吻擴張可降低MACE[14]，但是單支架術后球囊擴張反而增加了主干再狹窄的發生率[15]。而雙支架術后進行球囊對吻擴張則可以給患者帶來較好的臨床預后[16]。

雖然復雜左主干分叉病變可選用雙支架術，但是治療左主干末端分叉病變的最佳雙支架術式仍值得進一步研究。在對接受雙支架術的401例左主干分叉病變患者的回顧性分析中，術后5年隨訪MACE的發生率由低到高依次為DK Crush、Culotte、T支架術、對吻支架術及經典Crush[17]。同樣DK Crush-Ⅲ研究也指出DK Crush術在預后上優于Culotte術[18]。以上研究提示，DK Crush雙支架術可能在治療左主干病變中優于其他術式。但主血管和分支血管的直徑、分叉角的大小、術者的經驗等因素對于治療分叉病變的預后會有一定影響。因此，目前未能發現某一種單雙支架技術普遍適用于所有左主干分叉病變，術者仍需根據病變情況及操作經驗來判斷最適合患者的手術方式[17]。

3 對吻擴張支架術治療無保護左主干末端分叉病變

3.1 對吻擴張支架術 SKS術式主要適用于主支與分支夾角<70°，且左主干口徑>4.0 mm，同時前降支和回旋支口徑<3.5 mm[即分叉近端主支血管口徑>（分叉遠端主支血管口徑+分支血管口徑）×0.67]的左主干分叉病變，它的技術特點在于主支和邊支血管同步置入2個支架，分別高壓釋放后，再同步低壓擴張，并對吻擴張。該技術相較于其他雙支架術式簡化了分叉病變的治療程序。2004年，Sharma等[19]報道了對吻支架植入技術（SKS，simultaneous kissing stents）處理分叉病變的研究結果。其要點在于主支血管直徑必須能受納2個支架，同時形成一個人工界嵴。顧慮在于支架是否能充分膨脹，人工界嵴是否能再內皮化，再次手術時支架變形甚至毀損風險。上述研究結果表明，SKS術式其支架內膜化及重復PCI時手術時成功率及風險有待研究。

3.2 對吻擴張支架術的臨床相關研究 2004年，Sharma等[19]對使用常規支架術和使用對吻支架術治療分叉病變的患者進行對比，結果顯示，在常規支架術組的住院和30 d主要不良心臟事件較多，而使用SKS技術的手術時間明顯減少。SKS組目標病變血運重建的發生率為5%，CSS組為18%（P=0.007）。SKS技術似乎是快速，安全且有效的中大型分叉病變的治療方法。2005年，Sharma等[20]對使用SKS技術治療左主干分叉病變的200例患者進行至少6個月的隨訪，發現使用SKS技術治療左主干分叉病變，主血管手術成功率為100%，側支血管手術成功率為99%，臨床成功率為97%。院內和30 d的MACE分別為3%和5%，手術時間為（36±14）min。在平均隨訪（9±2）個月時，整個組中目標病變血運重建的發生率為4%。因此，使用SKS技術可能成為治療大型分叉病變的有效策略[20]。后來，文獻[21-23]發現IVUS優化操作明顯降低了SKS技術在分叉病變雙支架內的貼壁不良，取得了良好的長期臨床療效，手術成功率高。另外，SKS技術在確保支架完全覆蓋邊支開口部的同時，不會導致主邊支支架的變形，因此術后即刻造影效果良好[24-25]。

2005年，Karl Isaaz對SKS技術進行了改良，將Sharma所使用的SKS技術中低壓釋放支架改為高壓下釋放支架，在其使用改良SKS術式所治療的所有患者中發現，高壓下同時擴張2個支架，沒有觀察到冠脈穿孔或夾層的病例（支架擴張平均壓力為20 atm），其認為，這種高壓充氣提供了最佳的支架部署位置，確保了更好的長期效果，2013年其發布了長期隨訪結果，所有患者都獲得了長期隨訪數據。整個研究人群的平均臨床隨訪時間為（54±13）個月，范圍為11～81個月。在隨訪的前45個月，沒有患者出現早期或晚期支架血栓形成。首次發現支架血栓形成發生在2例患者的隨訪中，分別為46個月和64個月，這些支架血栓形成病例中沒有一例與抬高性心肌梗死有關。在平均54個月的隨訪中，靶病變血管總重建率為11%，只有3%是由缺血引起的。隨訪期間有8例死亡，其中4例是由心血管事件引起的。長期隨訪結果顯示，在近端主血管中使用改良SKS技術，可應用于許多類型的分叉病變，具有較高的手術成功率、相對較低的再狹窄率和較低的心血管事件發生率[26]。

在一項150例使用SKS技術治療左主干分叉病變的中期結局研究中[27]，這些患者紐約住院死亡率風險評分估計為（中位數）0.7%（IQR 0.3%～3.9%）、logistic EuroSCORE 3.3%（1.3%～11.9%）和血管造影SYNTAX評分20（15～27）。在99.3%的病例中使用SKS術式，在97%的病例中使用DES。應用SYNTAX研究標準到該研究病例中確定了80例患者（原病例的53%）。這一組的12個月死亡率為8.2%（6/73），無其他重大不良事件發生，故12個月MACE發生率為12.3%。在SYNTAX試驗中，12個月的MACE率為17.8%（PCI）和12.4%（CABG），可見SKS術式治療患者的MACE發生率達到權威研究所提供的數據。結果顯示SKS技術治療ULMCA分叉病變，是一種簡便、可行、有效、持久的治療ULMCA分叉病變的方法，是一種值得考慮的雙支架技術。

在150例SKS治療左主干病變研究中，研究者發現PCI患者出現支架內再狹窄，以SKS術式進行重復PCI，手術效果良好[27]。Morris等[27]對13例接受SKS治療的患者在術后（>3個月）使用OCT評估患者血管支架內狹窄及支架間人工界嵴情況，術后4個月起，患者支架內形成了連續的內膜并向左主干開口延伸;同時，支架與支架間的人工界嵴也開始出現內膜化;結果顯示，SKS技術治療左主干分叉病變不會扭曲支架，與良好的血流動力學、支架的組織內膜化以及新型支架的低再狹窄率有關。同時重復PCI中再次使用SKS技術，似乎也是安全可行的。

4 總結

隨著PCI在治療中低風險無保護左主干病變地位的提升，相較于CABG術，越來越多患者可以不需要較大創傷來治療冠脈疾病;雖然目前CABG術整體而言更優于PCI術，但隨著DES材料的不斷優化、支架植入技術的提升、圍手術期及手術后規范化藥物治療等，PCI與CABG的推薦性將越來越接近;同時，由于心胸外科CABG對于縣市級醫院的開展相對困難，而隨著PCI的逐漸普及，部分縣市級醫院已經聯合省地市級大型三甲醫院開展冠脈介入治療，相對于我國縣市級患者而言，PCI更適合作為治療左主干分叉病變的重要選擇。

對吻支架擴張術作為治療中大型左主干分叉病變的一種雙支架術式，其優勢在于手術步驟簡潔，手術時間相較于DK Crush、Culotte等術式較短。減少了手術步驟及時間，對于患者是可以獲益的，同時也避免了支架擠壓或交叉所帶來的一些并發癥。從目前的研究來看，SKS技術能夠有一定的安全性及有效性，并且MACE事件的發生率小于權威研究所展示的數據。但這些研究仍需要進一步探討，首先，這些研究大部分偏向于MACE發生率研究，對病例治療短期及長期的腔內影像學評估數據較少，對于SKS技術比較關注的支架間人工界嵴內膜化以及支架之間是否存在扭曲等情況的研究數據相對偏少;其次，大部分SKS臨床研究未能與DK Crush、Culotte等主流術式的安全性及有效性進行對比，這還需要進一步研究探討。

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（收稿日期：2020-12-25） （本文編輯：姬思雨）