脊柱結核開放術后微創方法補救的臨床療效研究

步榮強，張西峰，閆宇邱，張嘉靖，杜建偉

(1.北京裕和中西醫結合康復醫院，北京 100039；2.中國人民解放軍總醫院，北京 100853；3.揚州大學附屬醫院，江蘇 揚州 225001)

0 引言

脊柱結核的發病率逐年增高，易造成嚴重后果，嚴重影響患者工作和生活質量[1-2]。手術清除結核病灶是治療脊柱結核的重要措施，但結核病同時具備難治且易復發的特點，臨床調查顯示，脊柱結核術后仍有1.28%～25.00%的復發率，需要二次治療[3-5]。為降低二次手術造成的創傷及減少患者痛苦，本次通過微創手術方法對脊柱結核開放術后療效不佳進行進一步治療研究探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007 年1 月至2017 年1 月在我院經收治開放手術治療后效果不佳或復發采取微創方法補救的脊柱結核資料，其中排除失訪3 例，因多器官衰竭死亡1 例，治療期間改再次開放手術3 例患者，共納入研究73 例患者。其中男性37 例，女性36 例，平均年齡35 歲，病史3～56 個月，其中微創手術前體內已經有植入內固定物36 例?；颊咧胁≡钗挥陬i椎2 例、胸椎10 例、胸腰段10 例、腰椎41 例、腰骶椎10 例。

納入標準[6]：①初次手術治療失敗(術后出現局限性包塊、寒性膿腫積聚或竇道形成、植骨塊吸收或破壞)；②臨床治愈后復發(術后達到治愈＞2 年，因某種原因再次出現椎體骨質破壞、椎旁膿腫或竇道形成、植骨塊吸收或破壞)。

排除標準：合并活動性肺結核或患者自身不能耐受微創手術者。

1.2 手術方法

采取CT 定位下行經皮穿刺置管用藥處理，患者取俯臥位，通過CT 確定病灶部位。經皮穿刺進入病椎間隙或內置鈦網周圍植入麻醉用硬膜外管，有膿腫直徑大于5cm 或者測量膿腫大于20mL，選取膿腫距皮膚最近部位穿刺植入自制雙腔灌注沖洗管。

表1 血沉、CRP 及VAS 治療前后各組數據相比較()

表1 血沉、CRP 及VAS 治療前后各組數據相比較()

1.3 術后處理

留置推藥管內每日給予異煙肼0.1g 椎間隙病灶內推注，持續推注約3-6 個月，雙腔灌注沖洗管內給予異煙肼0.3g+生理鹽水500mL 配比持續灌注沖洗，每日沖洗量保持在1000-2000mL。直至沖洗液逐漸清亮，無壞死物及膿液沖出后拔除，平均沖洗20 天；傷口不愈合及竇道形成患者給以傷口持續換藥處理，盡量保持傷口干燥，避免傷口過早愈合，保持竇道自然引流；持續口服抗癆藥物治療18～24個月。

1.4 評價指標

主要通過住院期間及出院后長期隨訪，觀察患者傷口竇道愈合情況，影像學檢查膿腫消失、椎體病灶骨性愈合及內固定保留情況，血沉(ESR)、CRP、VAS 疼痛評分分別于治療前、3 月后、末次隨訪時的對比變化。

臨床治愈的標準：(1) 臨床癥狀完全消失；(2)X 線片上可見病灶部位骨質密度增高、骨橋形成；(3)ESR 多次檢查正常；(4)MRI 檢查示椎體炎性改變消失，椎體信號與正常信號相同，或者呈退行性改變。

1.5 統計學處理

記錄圍手術期資料，患者出院后定期隨訪，記錄并使用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計學分析，計量資料用()表示，綜合分析患者血沉(ESR)、CRP、VAS 疼痛評分于治療前、3 月后、末次隨訪時的對比，采用單因素方差分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

患者就診后診斷明確，符合手術適應癥即盡快手術處理，所有患者完善實驗室檢查及心電圖、心臟B 超等檢查，同時病變部位的X 線、CT 及MRI 檢查影像學資料。手術過程順利，術后持續對癥治療。所有患者均完成隨訪，隨訪時間為治療后21-42 個月(28±4.1 月)，所有研究對象中，患者血沉、C-反應蛋白、VAS 評分各組數據相比較，其治療前＞治療6 個月后＞末次隨訪，均沒有并發癥發生，無院內交叉感染；置管部位沒有竇道形成，原有竇道及傷口不愈合部位均順利愈合，無患者出現神經功能損傷表現。影像學資料復查示膿腫消失、病變椎體與周圍正常椎體信號相似，病變部位全部愈合。

典型病例

典型病例1 患者男性，28 歲，診斷腰3-4 結核，主訴：腰椎術后4 年半竇道不愈合。入院后給予竇道造影后，穿刺置管推藥治療，竇道傷口換藥處理，長期隨訪，病情控制滿意。

圖1 患者MRI 檢查發現腰34 椎體破壞，椎旁腰大肌膿腫流注

圖2 患者實施了前路病灶清除鈦網固定、后路椎弓根短釘固定治療

圖3 術后4 年半，傷口始終不愈合，間斷破潰

圖4 給與竇道造影檢查，顯示竇道直通鈦網內。

圖5 術后3 年隨訪。椎體融合，傷口愈合好。

3 討論

3.1 脊柱結核術后復發的原因

外科手段治療脊柱結核的歷史久遠，但在抗癆藥物出現之前其結果是非常不盡人意的[7-8]。由于缺乏有效藥物的控制，多數患者術后并發癥較多，效果也難令人滿意。20 世紀 50 年代抗結核藥物問世之后，應用藥物聯合手術治療脊柱結核的階段從此開始，手術技術的進步和抗癆藥物的作用，使得脊柱結核的治療滿意度明顯提高，但其術后的復發率仍相對較高。目前對脊椎結核復發的原因分析，大部分學者認為主要的原因有[9-18]：(1)抗癆藥物應用不規范及耐藥菌的泛濫；(2)病灶清理不徹底；(3)手術時機選擇不佳；(4)營養不良，自身免疫力低下；(5)手術方式選擇不佳等。因此，提倡患者術前應盡可能化療 6～8 周，待病變局限，癥狀好轉后再行手術治療，選擇最佳手術方式，手術過程中盡量做到徹底清除病灶，不留死角，圍手術期營養支持治療，注意提高患者免疫力，從而積極的避免脊柱結核術后復發的可能。

3.2 微創方法治療脊柱結核復發的可行性

即使積極預防，仍不能完全避免脊柱結核開放手術治療后效果不佳或復發的可能性，一旦出現其再治療就顯得非常棘手，目前大多數術者對于開放手術復發患者采取的治療手段多為再次開放手術，主要的目的還是再次追求病灶的徹底清除，清除病灶內的死骨、膿腫及干酪樣壞死組織，甚至病變周圍的硬化壁、亞正常骨也要清理。部分患者還需要更換或加強內固定，進一步維持脊柱的穩定性。二次開放返修手術過多的破壞了正常骨組織，這在一定程度上增加了手術創傷，延遲傷口愈合，增加了患者痛苦，也造成了脊柱穩定性變差，甚至部分患者根本不能耐受二次手術的創傷。對于這部分患者該如何處理，傳統處理存在一定的缺陷。

隨著科學技術的發展，“微創外科”已經成為外科的一個發展方向，目前已經有很多文獻報道[19-20]采用微創方法治療脊柱結核，并取得了不錯的療效。外科治療脊柱結核病灶，主要是通過藥物治療、病灶清除兩方面來達到治愈目的。手術徹底的清除病灶，是外科醫生追求的目標，但由于脊柱部位深、周圍重要組織器官多，常常導致無法徹底刮除或徹底切除病灶。馬遠征[21]認為：脊柱結核是全身性疾病，抗結核藥物治療才是脊柱結核治療的根本。外科手術不可能達到完全徹底的清除病灶，有學者并認為應盡量保留“亞健康骨質”[22]。微創治療不追求病灶的徹底清除，提出提高局部用藥濃度，局部精準用藥，給與病變部位膿腫沖洗引流，將外科對膿腫引流和局部化療的方法聯合應用到脊柱結核治療當中。由于穿刺過程中可以精準穿刺至硬化骨包繞的病灶中心，可以有效避免出現藥物作用不到的死腔。其具有手術時間短、創傷小、出血量少、患者經濟負擔輕、不需要術前抗癆準備等優點，對于膿腫巨大、具有嚴重合并癥不能耐受傳統開放手術及麻醉患者優勢更大。本研究進一步證實對開放術后復發患者應用微創方法治療同樣有效，納入研究的73 例患者微創治療均取得良好療效。

3.3 微創方法治療脊柱結核注意要點

對于脊柱結核術后復發患者的治療，由于控制難度相對增大，且大多數患者體內有金屬內植物，本研究提倡治療應采取更積極的態度。首次手術治療后確定病情進展，就應采取進一步治療手段，不能心存僥幸。傳統治療方法創傷較大，多數術者早期難以下定再手術的決心。由于微創置管手術治療對患者創傷較小，便于開展，比開放再次清創手術更容易使得醫患雙方接受。不規律使用藥物抗癆治療也是脊柱結核治療不滿意的重要原因，考慮到耐藥結核菌種的逐漸增多，因此仍需遵循“早期、聯合、適量、規律、全程”的規范抗結核藥物治療方案輔助治療，本研究仍采用抗癆時間較長的標準化療程治療，治療時應進一步細菌培養，排查是否合并其他細菌、真菌感染，結核桿菌培養陽性應根據藥敏結果進一步調整治療方案。

對于結核病手術病史較長、病情一直沒有完全控制患者，其微創置管治療周期應更長。本研究認為脊柱結核能否得到有效控制，取決于抗癆藥物是否有效、抗癆藥物是否足量、抗癆藥物是否能作用到結核病灶?？拱A藥物無效，明確產生耐藥菌的患者治療需謹慎，在沒有特效藥物輔助下的任何治療都是比較困難的；微創局部用藥的方法提高了局部病變部位的藥物濃度，有效解決了抗癆藥物是否足量的問題；如果微創局部用藥仍不能有效作用到結核病灶，對于竇道遷延不愈，微創置管治療效果不佳，或容易出現病情反復的患者，這時應考慮是否進一步病灶清理，切除藥物作用不到的死骨及給與內固定去除。本研究中雖無患者再行病灶清除治療，但在有植入內固定物的36 例患者中，有16 例患者早期病控制不佳給予了內固定取出治療，術后患者采取臥床休息治療，病情均得到有效控制。取出內固定患者由于大多病史較長，沒有發現明顯的脊柱不穩定，均未再行內固定治療。但對于患者術后時間相對較短、脊柱部位沒有明顯融合患者，早期還應盡量保留內固定治療。保留內固定治療病情不好轉，必須去除內固定時，如出現明顯脊柱不穩定、明顯后凸畸形加重，則需再行內固定治療，可采取經皮內固定，病變部位控制必要時可行植骨融合治療。

微創治療脊柱結核，由于創傷小，患者多數都能耐受，一般不會出現嚴重的并發癥，本研究治療患者中1 例死亡患者死因為多器官功能衰竭，可見患者自身身體器官功能極差，是出現嚴重并發癥的主要原因。微創置管手術治療早期對于改善患者局部炎性增生引起的疼痛癥狀較差，其局部置管周期相對較長，本研究3 例治療期間改為開放返修治療的患者，2例因為術后早期疼痛癥狀改善不理想，選擇了再次開放手術治療，1 例因為病程較長，不能耐受而選擇了開放返修。另微創置管手術對早期出現神經壓迫癥狀改善不佳。如出現神經受損癥狀明顯加重，需進一步開放減壓手術治療。在置管用藥期間還應注意防止引流管堵塞、置管脫出。

綜上所述，對于脊柱結核開放手術后療效不佳或復發患者，微創手術補救治療是一種有效的治療手段。其具有操作簡單、創傷小、花費少、可早期介入等優點。同樣，由于研究病例數相對較少，缺乏大數據長期的觀察，治療過程中存在一定的個體差異，實際臨床治療過程中還根據具體情況，調整治療手段。相信隨著微創技術的應用和水平的提高，其在治療脊柱結核方面也定會有更大的突破。