老年肱骨近端骨折患者圍手術期隱性失血情況分析

徐小東 王顏華 劉洋 楊雨潤 朱前拯 楊歡 陳星佐 王立強陳瀛 林朋

肱骨近端骨折是最常見的老年骨質疏松性骨折之一，占全身骨折的5% ～ 6%，隨著人口老齡化的快速進展，老年肱骨近端骨折的數量也出現了增加的趨勢［1］。很多老年肱骨近端骨折患者往往出現不同程度的貧血，影響并發癥防治，阻礙術后功能恢復，增加患者死亡率，尚未引起足夠的重視［2-4］。肱骨近端骨折患者的失血，通常指手術過程中的出血，而這些失血量理論上引起的血紅蛋白（hemoglobin, Hb）或者紅細胞壓積（hematocrit，Hct）的下降量往往明顯小于患者的實際情況，這說明存在不易察覺的血量的丟失，即隱性失血［5］。有研究發現，行髓內釘內固定治療的股骨干骨折患者平均總失血量2 076.8 ml，平均隱性失血量為1 796.5 ml，平均隱性失血比例高達86.5%［5］。行半肩關節置換術的肱骨近端骨折患者平均總失血量981.3 ml，平均隱性失血量525.7 ml，平均隱性失血比例高達54%［3］。本研究回顧性分析2014 年6 月至2020 年6 月期間在中日友好醫院骨科采用肱骨近端鎖定接骨板（proximal humeral internal locking system, PHILOS）內固定治療的116 例肱骨近端骨折患者的臨床資料，分析患者的總失血量、顯性失血量、隱性失血量等失血情況，并探討骨折粉碎程度對肱骨近端骨折患者失血量的影響，以提高對肱骨近端骨折患者隱性失血的重視。

對象與方法

一、研究對象

選取本科2014 年6 月至2020 年6 月住院的符合條件的老年肱骨近端骨折患者為研究對象。本研究共納入116 例患者，男36 例、女80 例；年齡為60 ～ 84 歲，平均（74.3±4.5）歲；左側61 例，右側55 例；致傷原因：滑倒、摔傷等低能量損傷89 例，交通傷、墜落等高能量損傷27 例。伴發高血壓病55 例、糖尿病25 例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病32 例；受傷到手術時間為5 h 至12 d。根據肱骨近端骨折Neer 分型系統［6］分為3 組：A 組Ⅱ型33 例，B 組Ⅲ型68 例，C 組Ⅳ型15 例。各組間在一般資料方面，差異均無統計學意義（P ＞0.05，表1）。本研究所有患者及家屬知情同意并且簽署知情同意書，并符合醫院醫學倫理委員會標準。

二、納入及排除標準

納入標準：（1）年齡大于60 歲；（2）單側肱骨近端骨折；（3）Neer 分型［6-7］Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型的患者；（3）手術指征明確；（4）PHILOS 內固定；（5）術前及術后3 d 內血常規等臨床資料完整。

排除標準：（1）病理性骨折；（2）開放性骨折；（3）陳舊性骨折；（4）合并其他部位骨折；（5）采用其他固定方式的患者；（6）合并嚴重的心腦肺肝腎功能障礙、凝血功能障礙、局部軟組織感染等手術禁忌的患者；（7）保守治療或拒絕手術治療的患者；（8）使用抗凝藥物的患者；（9）患者術后24 h內補液量超過2 000 ml［8］。

三、手術方法

1.術前準備：入院后完善術前檢查及準備，術前30 min 預防性使用抗生素1 次。所有患者均采用PHILOS（強生公司）內固定治療。

2.手術步驟：患者采用全身麻醉，沙灘椅位，取肩關節三角肌胸大肌入路，顯露頭靜脈并注意保護，逐漸顯露骨折并清理斷端血腫；縫線縫合肩袖，以牽引骨折塊輔助復位骨折，克氏針臨時固定；將PHILOS 板置于肱骨大結節下0.5 cm，結節間溝后緣1 cm 位置；透視確認骨折復位及內固定位置滿意；探查肩袖損傷情況并縫合撕裂的肩袖；反復沖洗，充分止血后關閉切口。所有患者均不放置引流管。所有手術均由操作熟練的同一組醫師完成。

3.術后處理:術后24 h 內應用抗生素2 次。及時復查血常規，并根據貧血情況給予輸血等相關治療?；颊咝g后懸吊患肢。術后第2 天開始視情況逐步行肩關節、肘關節、腕關節活動和康復功能鍛煉。

四、資料收集及失血量計算

1.Hct 及輸血情況：術前及術后每日早晨6 點行血常規檢查，記錄Hb、Hct 及輸血情況等。選取入院后第2 天早晨檢查結果為術前結果，術后第3 天早晨檢查結果為術后結果。

2.顯性失血量：術中失血量=吸引瓶中的液體量+紗布等增加的液體量—沖洗液量。

3. 血容量：患者術后24 h 內補液量不超過2 000 ml 的情況下，血容量保持基本穩定，Gross［8］在1983 年首次提出通過Hct 來計算血容量（patient's blood volume, PBV）的公式：男性：PBV=0.366 9 ×H3+ 0.032 19 × W + 0.604 1；女性：PBV= 0.356 1 ×H3+ 0.033 08 × W + 0.183 3；其中PBV 為血容量，單位為L；H 為身高，單位為m；W 為體重，單位為kg。

4.總失血量及隱性失血量：術后血液中紅細胞丟失量可通過術前及術后Hct 的差值得出，總失血量可通過紅細胞丟失量與Hct 的變化值來計算，并進一步計算隱性失血量［8-9］。紅細胞丟失量=PBV×（Hct術前－Hct術后）＋輸血量；總失血量=紅細胞丟失量（L）/［1/2×（Hct術前＋Hct術后）；隱性失血量=總失血量－顯性失血量;隱性失血比例=隱性失血量/總失血量。

五、統計學分析

結 果

本研究共納入116 例患者，并根據骨折粉碎程度Neer 分型分為A 組、B 組和C 組。三組患者在年齡、性別、傷側、致傷能量、合并疾病、受傷到手術時間、身體質量指數（body mass index, BMI）等一般資料方面，差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性（表1）。

116 例患者總失血量平均（710.0 ± 140.9） ml，顯性失血量平均（234.9 ± 65.9）ml，隱性失血量平均（475.0 ± 107.0）ml，隱性失血比例平均（66.9 ± 6.9）%，見表2。

A 組患者總失血量（651.3 ± 128.5） ml，顯性失血量（219.1 ± 52.9） ml，隱性失血量（432.2 ±95.5） ml，隱性失血比例（66.3 ± 6.2） %。B 組患者總失血量（718.3 ± 124.4）ml，顯性失血量（237.9 ±69.4） ml，隱性失血量（480.4 ± 100.3） ml，隱性失血比例為（66.9 ± 7.7）%。C 組患者總失血量（795.9 ±182.1）ml，顯性失血量（255.3 ± 71.3）ml，隱性失血量（540.5 ± 123.3）ml，隱性失血比例（68.0 ±3.9）%。在總失血量和隱性失血量方面，各組之間的差異均有統計學意義（P ＜0.05，表2），并且隨著骨折粉碎程度加重，總失血量、顯性失血量和隱性失血量均逐漸增高。而三組患者之間的顯性失血量和隱性失血比例差異均無統計學意義（P ＞0.05，表2）。

討 論

肱骨近端骨折是臨床上第三大常見的老年骨折類型［10］。大部分患者可以采用保守治療，大約1/3 的患者需要手術治療，鋼板內固定是肱骨近端骨折的常用手術治療方法之一［11-12］。肱骨近端骨折患者除了手術失血以外，還有不易察覺的隱性失血，很多患者導致貧血，會影響傷口愈合、增加感染風險、延緩康復時間，部分患者甚至導致嚴重的后果［13-14］。隱性失血容易被低估，常常會超出臨床醫師的預期，肱骨近端骨折患者隱性失血量很大，而且與骨折粉碎程度有關［15］。

表1 患者的一般情況

表2 各組患者的失血情況比較

表2 各組患者的失血情況比較

注：與Ⅱ型比較，aP ＜0.05；與Ⅲ型比較，bP ＜0.05；TBL 為總失血量；VBL 為顯性失血量；HBL 為隱性失血量；PHBL 為隱性失血比例

組別 例數 TBL（ml） VBL（ml）HBL（ml） PHBL（%）A 組33 651.3±128.5 219.1±52.9432.2±95.566.3±6.2 B 組68 718.3±124.4a 237.9±69.4 480.4±100.3a 66.9±7.7 C 組15 795.9±182.1b 255.3±71.3 540.5±123.3b 68.0±3.9總數116 710.0±140.9 234.9±65.9 475.0±107.0 66.9±6.9 F 值6.5191.8136.2530.340 P 值0.0020.1680.0030.713

本研究對116 例行PHILOS 內固定治療的肱骨近端骨折患者的研究發現，隱性失血量平均（475.0 ±107.0）ml，隱性失血比例高達（66.9 ± 6.9）%。隱性失血量多，其所占比例大。隱性失血的機制相對復雜，目前尚未完全明確，可能的原因有：（1）骨折斷端滲血或周圍軟組織出血，淤滯在關節腔或周圍組織間隙。肱骨近端為松質骨，血運豐富，可引起明顯出血；骨折斷端損傷周圍肌肉組織的血管分支而失血［5］。有研究發現，骨折患者隱性失血的原因之一是骨折斷端滲血進入周圍組織而出現明顯的腫脹，滲入皮下而出現瘀斑［16］。Mcmanus 等［17］研究發現，大量使用放射性同位素標記的紅細胞并不參與體循環，而是進入組織間隙，從而造成Hb 進一步下降?；颊咝g前已經出現一定程度的Hb 或Hct 下降，即存在隱性失血［18］。Erskine 等［19］認為大量失血進入組織間室或留滯關節腔內而造成隱性失血。（2）發生溶血：血腫清理、骨折復位、內固定植入、電刀切割與止血、吸引器高負壓吸引等手術操作可能導致紅細胞機械性損傷而發生溶血，導致一定程度的失血；術中使用的各種藥物激活補體系統，介導紅細胞裂解而溶血［20-21］。（3）消化道失血：胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、痔瘡、術前灌腸等原因導致的失血是骨折患者Hb 下降的原因之一［21-22］。

隱性失血的影響因素尚不十分明確，性別、年齡、合并基礎性疾病、受傷到手術時間、BMI、骨折類型、手術方式、放置引流管等都可能是影響隱性失血的因素［23-27］。本研究中三組患者在年齡、性別、傷側、致傷能量、合并疾病、受傷到手術時間、BMI 等一般資料方面，差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究發現，隨著骨折粉碎程度的加重，患者的總失血量和隱性失血量更高。Ronga 等［28］對65 歲以上老年粗隆間骨折患者的研究中發現，AO 31-A1 型骨折的失血量1 247.0 ml, AO 31-A2 型骨折的失血量1 796.7 ml，兩組間差異有統計學意義，隱性失血量與骨折類型具有相關性。Kumar 等［18］研究發現不同的髖部骨折類型，術前Hb 的下降程度不同，其中股骨粗隆下骨折患者Hb 平均下降6.0 g/dL，粗隆間骨折患者Hb 平均下降4.7 g/dL，股骨頸骨折患者Hb 平均下降1.8 g/dL?？傊?，骨折類型越不穩定，骨折越粉碎，骨折復位固定的難度越大，手術操作時間越長，創傷越大，隱性失血的危險因素越多，失血量也越大。

因此，對于有手術指征的老年肱骨近端骨折患者來說，入院時應盡快行血常規等相關檢查；盡快完善術前準備并內固定治療，以減少骨折斷端滲血；及時復查血常規，利用計算公式預估患者失血情況，盡早發現貧血，并及時糾正貧血。尤其肱骨近端骨折多見于老年患者，常合并高血壓、糖尿病、冠心病等多種基礎性疾病，大量隱性失血可能加重基礎性疾病，降低機體免疫能力，增加術后感染風險，延遲骨折愈合，并延緩康復鍛煉進程［13,15］。重視老年患者的隱性失血，及時發現隱性失血并糾正貧血，有利于患者術后功能康復［29］。

綜上所述，隱性失血是老年肱骨近端骨折患者圍手術期失血的主要部分，骨折粉碎程度越嚴重，患者的隱性失血量越多。這也提醒術者，應該密切檢測血常規，盡量預估隱性失血量，盡早發現并糾正貧血，減少并發癥的發生。