保留盆腔自主神經宮頸癌根治術和廣泛性子宮切除術對宮頸癌患者術后膀胱、直腸和性功能的影響

代 黎，王曉玲，謝素娟，程 英

宮頸癌是我國女性群體中第二高發惡性腫瘤，其隨著人乳頭瘤病毒感染率增加，發病率有所升高，且呈年輕化趨勢[1-2]。手術是治療早期宮頸癌的主要手段，也是根治性手段。傳統的廣泛性子宮切除術切除范圍較大，常造成盆腔自主神經損傷，可引發術后膀胱、直腸及性功能障礙等多種盆底器官功能并發癥，使患者術后生活質量大大降低[3-4]。為減少宮頸癌患者術后并發癥和提高其生活質量，保留盆腔自主神經功能的宮頸癌根治術成為臨床關注的熱點[5-6]。目前，保留盆腔自主神經宮頸癌根治術已出現并被應用于臨床早期宮頸癌的治療中，但該術式對宮頸癌患者術后膀胱、直腸及性功能的影響現仍缺乏足夠臨床研究證據[7]?；诖?，本研究回顧性分析采用保留盆腔自主神經宮頸癌根治術或廣泛性子宮切除術治療的宮頸癌患者的臨床資料，探討此2種術式對宮頸癌患者術后膀胱、直腸和性功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年12月—2019年12月于江津區婦幼保健院接受手術治療且符合納入及排除標準的宮頸癌90例。根據手術方法不同將其分為觀察組(行保留盆腔自主神經宮頸癌根治術，48例)和對照組(行廣泛性子宮切除術，42例)兩組。兩組年齡、體質量指數和病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

表1 采用不同手術方法治療的宮頸癌兩組一般資料比較

1.2納入及排除標準 納入標準：①所有患者均經病理組織學檢查確診為宮頸癌；②根據國際婦產科聯盟(FIGO)臨床分期標準[8]，臨床分期為ⅠB ～ⅡA期；③術前未接受放化療及其他相關治療；④年齡18～55歲；⑤體質量指數19～30 kg/m2；⑥術前無膀胱、直腸或性功能障礙；⑦無腹部手術史；⑧臨床資料完整；⑨患者和(或)其家屬簽署相關知情同意書。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②存在盆腔炎、泌尿系統疾病和腸道疾病等；③重要臟器功能不全；④配偶性功能障礙或喪偶；⑤存在神經、免疫和血液系統等疾病。

1.3治療方法 觀察組根據Querleu-morrow分型中C1型手術原則行保留盆腔自主神經宮頸癌根治術：患者采用全身麻醉，取腹部正中切口，常規行盆腔淋巴結清掃術后，于近盆壁處鉗夾切斷圓韌帶，高位結扎雙側卵巢動靜脈，分離并下推膀胱至宮頸外口水平；打開膀胱側及直腸側間隙，仔細分離骶韌帶外側、輸尿管下方腹下神經，近髂內動脈1.5 cm處切斷子宮動脈；打開輸尿管隧道及膀胱宮頸韌帶前葉，暴露輸尿管下方主韌帶，電凝并切斷主韌帶上部子宮深靜脈、膀胱中靜脈深靜脈，向主韌帶和子宮后側壁方向跟蹤腹下神經，暴露腹下神經和盆腔內臟神經匯合形成的盆腔神經叢，分離膀胱支和子宮體支并切斷，保留支配膀胱的神經支，鉗夾切斷膀胱宮頸韌帶，切除陰道旁組織，外推腹下叢去膀胱神經纖維，于宮頸下3 cm處切除陰道；常規清洗創面，縫合傷口，留置引流管。對照組根據Querleu-morrow分型中C2型手術原則行廣泛性子宮切除術：患者采用全身麻醉，取腹部正中切口，常規行盆腔淋巴結清掃術，再行廣泛性子宮切除術完整切除子宮，術中不分離且不保留盆腔自主神經。

兩組術后均常規抗感染，留置導尿管導尿，每日定時沖洗會陰1次并更換一次性集尿袋；臥床休息2～3 d后可下床輕微活動；術后第7天試拔尿管，拔尿管后小便不能自解或膀胱殘余尿量≥100 ml者需再次留置尿管，直至膀胱殘余尿量<100 ml。

1.4觀察指標 ①記錄比較兩組一般資料，包括年齡、體質量指數、病程、FIGO臨床分期和病理類型。②統計比較兩組手術相關情況，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、主韌帶切除長度及陰道后壁切除長度。③觀察比較兩組術后膀胱和直腸功能。膀胱功能指標包括拔出導尿管時間、殘余尿量、膀胱最大容量和最大尿流率。經超聲測量殘余尿量(自然排尿后瞬間膀胱內殘余的尿液總量，采用導管法測量)、膀胱最大容量(出現強烈尿意時膀胱容量，采用直腸和膀胱測壓裝置及相應導管、壓力傳感器、記錄儀等檢測)及最大尿流率(校正假象后測得的尿流率最大值，采用重量式尿流計檢測)。直腸功能指標包括排氣時間、排便時間和術后住院期間消化系統并發癥。術后住院期間消化系統并發癥包括便秘(每周排便<3次，排便量少、干結，排便時費力，排便不盡感)、腹瀉(每日排便次數≥5次)和大便失禁(肛門直腸節制和排便功能障礙，不能隨意控制排出糞便和氣體、感知直腸內容容量和性質，不能控制夜間排便)。④統計比較兩組術后住院期間并發癥發生情況，包括消化系統并發癥、泌尿系統并發癥(尿路感染和尿失禁)和切口感染。⑤計算比較兩組術后隨訪6個月性功能。兩組術后均隨訪6個月，采用電話和回院復查的方式進行隨訪，應用女性性功能指數(FSFI)量表[9]評價比較兩組術后6個月性功能情況，該量表包括性欲望(影響系數0.6)、性喚起(影響系數0.3)、性潤滑(影響系數0.3)、性高潮(影響系數0.4)、性滿意(影響系數0.4)和性交痛(影響系數0.4)6個維度，共19個條目，各條目1～5分，各維度得分乘對應維度影響系數后相加得到總分，總分越高性功能越好。

2 結果

2.1手術相關情況比較 觀察組手術時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術中出血量、淋巴結清掃數目、主韌帶切除長度和陰道后壁切除長度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 采用不同手術方法治療的宮頸癌兩組手術相關情況比較

2.2膀胱和直腸功能比較 觀察組術后拔除導尿管時間、排氣時間和排便時間短于對照組，術后殘余尿量、膀胱最大容量、最大尿流率及術后住院期間消化系統并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表3和表4。觀察組和對照組術后住院期間消化系統并發癥包括便秘7和14例，腹瀉3和4例，大便失禁4和5例。

表3 采用不同手術方法治療的宮頸癌兩組術后膀胱功能比較

表4 采用不同手術方法治療的宮頸癌兩組術后直腸功能比較

2.3并發癥發生情況比較 術后住院期間，觀察組總并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 采用不同手術方法治療的宮頸癌兩組術后住院期間并發癥發生情況比較[例(%)]

2.4性功能比較 術后6個月，觀察組FSFI量表性欲望、性喚起、性潤滑、性高潮、性滿意、性交痛維度評分和總評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表6。

表6 采用不同手術方法治療的宮頸癌兩組術后6個月性功能比較分)

3 討論

美國國立癌癥綜合網絡指南中明確指出，早期宮頸癌治療的標準方案為廣泛性子宮切除術及系統性淋巴結清掃術，患者術后5年生存率超過75%[10]。然而，行廣泛性子宮切除術時為保證徹底切除腫瘤，需切除一定范圍的宮旁組織，而宮旁組織中分布著大量盆腔自主神經，手術時不可避免地會損傷支配膀胱及直腸功能的盆腔自主神經，導致患者術后出現膀胱、直腸及性功能障礙，影響患者術后生活質量[11-12]。因此，隨著早期宮頸癌患者術后生存率的提高，在保證手術效果的前提下最大限度地提高患者術后生活質量成為臨床新的追求。

目前，臨床對女性盆腔精細解剖結構的研究不斷深入，術中辨認神經的方法不斷發展完善，使得能夠保留盆腔自主神經的宮頸癌根治術被應用于早期宮頸癌的治療中，因其保留了盆腔自主神經，故能夠降低患者術后膀胱和直腸等盆底器官并發癥，成為宮頸癌治療的標準術式之一[13-15]，2008年其被正式列入宮頸癌手術的最新Querleu-morrow分型中的C1型[16]。本研究回顧性分析采用保留盆腔自主神經宮頸癌根治術或廣泛性子宮切除術治療的宮頸癌患者的臨床資料，結果顯示觀察組手術時間長于對照組，差異有統計學意義；兩組術中出血量、淋巴結清掃數目、主韌帶切除長度和陰道后壁切除長度比較差異無統計學意義。說明宮頸癌患者行保留盆腔自主神經宮頸癌根治術雖然術程更長，但手術切除范圍與廣泛性子宮切除術基本一致，這使得保留盆腔自主神經宮頸癌根治術能夠保證切除腫瘤效果，這與保留盆腔自主神經宮頸癌根治術僅在術中增加仔細辨認、分離、保留盆腔自主神經操作而并未縮小切除范圍有關。本研究結果顯示，觀察組術后拔除導尿管時間、排氣時間和排便時間短于對照組，術后殘余尿量、膀胱最大容量、最大尿流率及術后住院期間消化系統并發癥發生率低于對照組，術后住院期間總并發癥發生率低于對照組，FSFI量表性欲望、性喚起、性潤滑、性高潮、性滿意、性交痛維度評分和總評分均高于對照組，差異有統計學意義。表明相較于廣泛性子宮切除術，行保留盆腔自主神經宮頸癌根治術治療宮頸癌有利于患者術后膀胱、直腸和性功能的恢復及減少術后并發癥。胡郅珺等[17]研究指出，保留盆腔自主神經宮頸癌根治術治療宮頸癌患者對膀胱功能影響較小，有利于患者術后膀胱功能快速恢復；江飛云等[18]研究指出宮頸癌患者行保留盆腔自主神經宮頸癌根治術治療可減少肛門直腸功能紊亂，保護直腸功能。本研究結果與上述研究結果基本相符。分析原因在于盆腔自主神經包括盆腔內臟神經、腹下神經、盆叢神經及其分支，分布在子宮、直腸和膀胱等器官周圍，將盆腔內各器官與盆底、會陰相連，故盆腔自主神經能夠調節排尿、排便和性興奮等多種生理功能[19-20]，因而保留盆腔自主神經宮頸癌根治術后患者能夠維持膀胱、直腸和陰道等盆腔臟器的正常生理功能，促進術后恢復。

綜上所述，相較于廣泛性子宮切除術，宮頸癌患者行保留盆腔自主神經宮頸癌根治術有利于術后膀胱和直腸功能恢復，還能減少術后并發癥，且對患者性功能影響較小。