不同入路鎖定鋼板內固定治療不穩定型橈骨遠端骨折效果及對腕關節功能恢復和生活質量影響

王振旺，李立東，鄭秋濤，梁衛東

橈骨遠端位于松質骨和皮質骨交界處，解剖結構薄弱，遭受外力易發生骨折，該部位骨折患者占所有骨折患者15%[1]。不穩定型橈骨遠端骨折是臨床外科較常見腕部骨折類型，多見于高能量損傷年輕患者及伴骨質疏松癥老年患者，常伴腕關節功能損傷，嚴重影響患者正常生活[2]。不穩定型橈骨遠端骨折治療原則為盡快恢復腕關節正常功能、橈骨長度及腕關節尺偏角和掌傾角，治療方法包括傳統手法復位石膏外固定及外科手術內固定[3]。傳統手法復位石膏外固定很難良好對位及固定骨折部位，易致橈骨短縮移位、橈骨遠端尺偏角和掌傾角變小，從而導致相關并發癥，且受骨折本身支撐作用減弱等因素影響使得治療效果有限，不能達到臨床預期效果[4]。因此，目前臨床多采用鎖定鋼板內固定治療不穩定型橈骨遠端骨折，其固定穩定性較好，對骨折處血運有一定保護作用，且對早期功能鍛煉無影響[5]，但采用何種手術入路行鎖定鋼板內固定治療現尚未達成共識。本研究對比觀察掌側和背側入路鎖定鋼板內固定治療不穩定型橈骨遠端骨折的效果及對腕關節功能恢復和生活質量的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1對象及分組 選取2017年1月—2018年1月唐山市第二醫院收治的符合納入及排除標準的不穩定型橈骨遠端骨折105例，其中男66例(62.86%)，女39例(37.14%)；年齡18～66(43.96±2.17)歲；體質量指數18～27(22.11±2.43)kg/m2；致傷原因：交通事故傷59例(56.19%)，摔傷26例(24.76%)，高處墜落傷20例(19.05%)；受傷側別：左側38例(36.19%)，右側67例(63.81%)；AO分型：A3型23例(21.90%)，B2型35例(33.33%)，C1型29例(27.62%)，C2型18例(17.14%)；受傷至手術時間1～4(3.22±0.40)d。根據手術入路不同將不穩定型橈骨遠端骨折105例分為觀察組(54例)和對照組(51例)兩組。兩組性別和年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意。

表1 采用不同入路鎖定鋼板內固定治療的不穩定型橈骨遠端骨折兩組一般資料比較

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準：①符合不穩定型橈骨遠端骨折診斷標準[6]；②年齡18～66歲，性別不限；③單側新發骨折，腕關節功能明顯受限；④具有手術指征，均接受鎖定鋼板內固定治療；⑤術后隨訪時間≥6個月；⑥臨床資料完整且能配合術后隨訪；⑦患者和(或)其家屬簽署相關知情同意書。

1.2.2排除標準：①伴心、肝和腎等重要臟器功能障礙及凝血功能障礙者；②伴肌腱、神經、血管損傷和其他嚴重骨關節疾病影響患肢腕關節功能者；③有手術禁忌證者；④伴其他部位骨折及全身多發粉碎性骨折者；⑤開放性或陳舊性骨折者；⑥伴精神疾病和意識障礙者；⑦妊娠和哺乳期婦女；⑧依從性差、不能配合術后隨訪者；⑨臨床資料欠缺者。

1.3治療方法

1.3.1術前準備：兩組術前均常規查體，行胸部X線、心臟彩色多普勒超聲及心電圖等檢查，評估手術風險?；颊呷⊙雠P位，患肢外展，行患肢臂叢神經阻滯，根據實際情況利用止血帶控制出血，常規消毒鋪巾。

1.3.2手術方法：觀察組行掌側入路鎖定鋼板內固定治療，在患者掌側前臂遠端橈側腕屈肌橈側作一8 cm切口，沿切口縱行切開皮膚、淺筋膜，鈍性分離橈側腕屈肌和橈動脈(注意保護橈動脈)，向下分離暴露旋前方肌，并在距橈骨端止點0.5 cm處切斷，翻至尺側；于肱橈內側緣進入，分離軟組織，充分暴露并清理骨折斷端，牽引復位，恢復長度及尺偏角、掌傾角，調整關節面至解剖位置，若骨折斷端出現骨質缺損可行自體骨填充。后采用克氏針臨時固定，X線透視復位良好后置入合適的斜T形鎖定加壓鋼板，螺釘固定，再次行X線透視檢查骨折復位及固定情況，確定骨折復位及關節面恢復良好后沖洗傷口，逐層縫合，無菌敷料包扎。對照組行背側入路鎖定鋼板內固定治療，自腕背側Lister結節作一8 cm縱向切口，切開皮膚，分離淺層組織，暴露伸肌腱支持韌帶，將拇指長肌腱牽向橈側，橈側腕長短伸肌、示指伸肌肌腱牽向尺側，保護橈神經淺支，充分暴露橈骨遠端背側面，牽引復位，其他操作同觀察組。

1.3.3術后處理：術后6 h兩組均常規心電監護，持續低流量吸氧；術后3 d予抗生素預防感染、營養支持、消腫和鎮痛等治療；切口定時換藥。術后2 d行指、掌間關節及腕關節主動活動。術后2周拆線。

1.4觀察指標

1.4.1橈骨遠端解剖學參數：術前及術后3 d，兩組均行患側腕關節正側位X線檢查，根據Kreder評分標準[7]比較患側腕關節掌傾角、尺偏角及橈骨高度。

1.4.2圍術期指標：記錄比較兩組手術時間、術中出血量和術后愈合時間。臨床愈合標準[8]：局部無壓痛及異?；顒?；X線檢查示骨折線模糊；在接受外固定情況下，患肢可平舉1 kg物體持續1 min；連續2周骨折處不變形。

1.4.3Gartland-wreley腕關節功能評分：術后6個月，觀察比較兩組Gartland-wreley腕關節功能評分。Gartland-wreley腕關節功能評分標準[9]：①優(0～3分)：關節無疼痛，活動不受限；②良(3～9分)：關節偶爾疼痛，活動輕微受限，感到關節無力，但如注意并無特殊不便；③可(9～21分)：關節偶爾疼痛，感到關節無力，活動有些受限；④差(≥21分)：關節疼痛，活動嚴重受限。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.4.4生活質量：術前及術后6個月，根據健康調查簡表(SF-36)[10]評估兩組生活質量，SF-36包括8個方面內容，總分值越高表示生活質量越好。

1.4.5術后并發癥：比較兩組術后6個月內切口感染、腕管綜合征、肌腱粘連和拇長伸肌腱刺激等并發癥發生情況。

2 結果

2.1橈骨遠端解剖學參數比較 術前，兩組掌傾角、尺偏角和橈骨高度比較差異無統學意義(P>0.05)。術后3 d，兩組掌傾角、尺偏角和橈骨高度均較術前改善，差異有統計學意義(P<0.01)；但兩組掌傾角、尺偏角和橈骨高度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 采用不同入路鎖定鋼板內固定治療的不穩定型橈骨遠端骨折兩組手術前后橈骨遠端解剖學參數比較

2.2圍術期指標比較 兩組手術時間、術中出血量及術后愈合時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 采用不同入路鎖定鋼板內固定治療的不穩定型橈骨遠端骨折兩組圍術期指標比較

2.3Gartland-wreley腕關節功能評分比較 術后6個月，Gartland-wreley腕關節功能評分優良率觀察組為92.59%高于對照組74.51%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 采用不同入路鎖定鋼板內固定治療的不穩定型橈骨遠端骨折兩組術后6個月Gartland-wreley腕關節功能評分比較[例(%)]

2.4生活質量比較 術前，兩組SF-36評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月，SF-36評分兩組均較術前升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 采用不同入路鎖定鋼板內固定治療的不穩定型橈骨遠端骨折兩組手術前后健康調查簡表(SF-36)評分比較分)

2.5術后并發癥比較 術后6個月內，總并發癥發生率觀察組為9.26%低于對照組23.53%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。兩組術后發生切口感染者予加強傷口換藥和靜脈滴注抗生素后感染消退，切口愈合；術后發生腕管綜合征者采用支具制動和糖皮質激素注射等治療，癥狀緩解或消失；術后發生肌腱粘連和拇長伸肌腱刺激者于內固定物取出時行肌腱粘連松解治療，癥狀緩解或消失。

表6 采用不同入路鎖定鋼板內固定治療的不穩定型橈骨遠端骨折兩組術后6個月內并發癥比較[例(%)]

3 討論

橈骨干皮質骨向松質骨移行部以遠部分為解剖薄弱處，一旦遭受外力易發生骨折。橈骨遠端骨折占全身骨折的1/6[1]，其中不穩定型橈骨遠端骨折占比較大，且其損傷機制復雜，若治療不當易造成腕關節慢性疼痛和僵硬，嚴重影響患者生活質量。不穩定型橈骨遠端骨折的治療方法包括傳統手法復位石膏外固定及外科手術治療[11]。傳統手法復位石膏外固定很難良好對位及固定骨折部位，易致橈骨短縮移位及橈骨遠端尺偏角、掌傾角變小，從而導致繼發性骨折延遲愈合、創傷性關節炎、畸形愈合、手指僵硬和Sudeck骨萎縮等并發癥，且受骨折本身支撐作用減弱等因素影響導致治療效果有限[12]。目前，臨床多采用鎖定鋼板內固定治療不穩定型橈骨遠端骨折，其可提供較佳固定穩定性，恢復骨折端骨性結構，改善骨折畸形，且對骨折處血運有一定保護作用，對早期功能鍛煉無影響，但臨床上采取何種手術入路尚未達成共識。本研究對比觀察掌側或背側入路鎖定鋼板內固定治療不穩定型橈骨遠端骨折的效果及對腕關節功能恢復和生活質量的影響。

鎖定鋼板內固定治療背側入路是從Lister結節通過橈骨縱軸切開，可較完整將骨折遠端螺釘固定到掌側，但需切開關節囊，易引起關節囊攣縮，影響腕關節功能；背側軟組織覆蓋較少，術后易出現肌腱粘連，影響腕關節活動；背側為應力側，易發生內固定物松動；因Lister結節的解剖特殊性，使得橈骨背側鋼板貼附較困難，且鋼板置于伸肌腱下方，易磨損肌腱甚至導致其斷裂[13]。鎖定鋼板內固定治療掌側入路是從橈腕屈肌腱和橈動靜脈分離進入，與背側入路相比，其有如下優點：①術中能較好保護正中神經；②掌側面具有較好平整度，術中僅需切開旋前方肌，由肌間隙進入，可避免置入鋼板對肌腱磨損和刺激腕部肌腱，降低伸肌肌腱炎發生率；③縮短手術中骨折暴露時間；④降低骨折內固定難度，減少組織損傷；⑤掌側為張力側，有助于避免內固定物松動；⑥因掌傾角的存在可防止螺釘置入關節間隙，避免因橈動脈和正中神經損傷所致的并發癥發生[14]。

本研究對比觀察掌側或背側入路鎖定鋼板內固定治療不穩定型橈骨遠端骨折的效果。首先，本研究比較兩種手術入路對橈骨遠端解剖學參數掌傾角、尺偏角和橈骨高度的影響，結果顯示，術后3 d，兩組掌傾角、尺偏角和橈骨高度均較術前改善，差異有統計學意義；但兩組掌傾角、尺偏角和橈骨高度比較差異無統計學意義。提示兩種手術入路鎖定鋼板內固定治療不穩定型橈骨遠端骨折對橈骨遠端解剖學參數掌傾角、尺偏角和橈骨高度恢復均有較好效果，且效果相當。接著，本研究又從手術時間、術中出血量及術后愈合時間方面比較兩種手術入路的優劣性，結果顯示兩組手術時間、術中出血量及術后愈合時間比較差異均無統計學意義。提示兩種手術入路鎖定鋼板內固定治療不穩定型橈骨遠端骨折的手術時間、術中出血量及術后愈合時間基本相當。

不穩定型橈骨遠端骨折作為一種嚴重骨質損傷類型，對腕關節功能可造成較大影響，患者常伴腕關節損傷，故腕關節功能是評價其手術治療效果的重要指標[15]。本研究結果顯示，術后6個月，Gartland-wreley腕關節功能評分優良率觀察組為92.59%高于對照組74.51%，差異有統計學意義。提示掌側入路較背側入路鎖定鋼板內固定治療更有利于改善不穩定型橈骨遠端骨折患者術后腕關節功能。分析其原因可能與掌側入路可保證良好解剖學復位和固定穩定性，減少解剖刺激，術后肌腱粘連少，術后可更早行腕關節鍛煉有關。背側入路鎖定鋼板內固定治療術中需剖開關節囊，易造成關節囊攣縮及瘢痕形成等，影響腕關節功能術后恢復[16]。劉鵬[17]研究證實，掌側或背側入路鎖定鋼板內固定治療不穩定型橈骨遠端骨折均可取得較好內固定效果并改善術后腕關節功能，本研究結果與其基本相符。

本研究對兩組術后6個月生活質量進行了隨訪觀察，結果顯示，術后6個月，SF-36評分兩組均較術前升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義。提示掌側入路鎖定鋼板內固定治療在改善不穩定型橈骨遠端骨折患者術后生活質量方面更具優勢。分析原因可能為掌側入路鎖定鋼板內固定治療可更有效改善不穩定型橈骨遠端骨折患者術后腕關節功能恢復，故促進了其術后生活質量提高。背側入路鎖定鋼板內固定治療因橈骨遠端背側多覆蓋肌腱和鞘管，軟組織較少，且背側骨面不光滑并有Lister結節，會造成置入鋼板與螺釘結合后的穩定性較差，不利于放置鋼板固定；同時背側入路會損傷拇長肌腱的骨性通道和鞘管，術后肌腱不可避免與鋼板發生摩擦，致肌腱刺激、損傷、粘連，甚至斷裂，可引發嚴重并發癥[18]。而掌側入路鎖定鋼板內固定治療置入鋼板的貼附性較好且術中無須折彎，加之旋前方肌可覆蓋于置入鋼板上，故術后肌腱刺激和磨損等情況少[19]。本研究結果顯示，術后6個月內，總并發癥發生率觀察組為9.26%低于對照組23.53%，差異有統計學意義。提示掌側入路較背側入路鎖定鋼板內固定治療不穩定型橈骨遠端骨折的術后并發癥少。

然而，針對鎖定鋼板內固定治療不穩定型橈骨遠端骨折臨床需注意的是，掌側入路術野顯露欠佳，手術操作難度相對較大，故術前還應根據患者具體病情和術者經驗選擇手術入路[20]。

綜上所述，掌側和背側入路鎖定鋼板內固定治療不穩定型橈骨遠端骨折均有一定效果，但掌側入路在促進術后腕關節功能恢復、提高術后生活質量及減少術后并發癥發生方面更具優勢。