藏藥白脈軟膏實效性臨床研究

王榮田 陳兆軍 吳俊德 何海軍 王均玉 史棟梁 呂剛 李麗 朱蜀云 胡正學 陳衛衡△

骨骼肌肉系統疾病是患病人數最多的疾病之一，發病與社會經濟相關，發達地區患病率較高[1]，多發于40歲以上人群，女性發病率高于男性群體[2-4]。病變累及肌腱、韌帶、筋膜、滑膜、關節囊、神經及椎間盤等組織，均屬于藏醫的白脈病。白脈軟膏是藏醫治療白脈病的經典外用制劑，常與火灸等療法結合，以達到恢復和改善肢體功能的作用。本研究通過觀察白脈軟膏在臨床中用藥數據，以評價其解痙止痛、緩解肌緊張、改善功能障礙等療效。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2019年7月至2020年7月，在全國多家高等級和基層醫院(北京中醫藥大學第三附屬醫院、中國中醫科學院望京醫院、河南省中醫院、成都市中西醫結合醫院、中鐵十七局集團中心醫院、北京市鼓樓中醫醫院、敦煌市藏醫?？漆t院等)選取符合入組標準的就診患者1 360例，從入組開始觀察，隨訪2周，每周就診隨訪1次。在基線及隨訪時收集患者基本情況及療效、安全性信息。本研究獲得北京中醫藥大學第三附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

本研究采用真實世界觀察性研究設計，采用《中醫骨傷科病證診斷療效標準》中腱鞘炎、肌筋膜炎、頸椎病、肩周炎、下腰痛(腰肌勞損、腰椎間盤突出癥)疾病診斷標準

1.3 納入標準

1)符合《中醫骨傷科病證診斷療效標準》中腱鞘炎、肌筋膜炎、頸椎病、肩周炎、下腰痛(腰肌勞損、腰椎間盤突出癥)疾病診斷標準。2)臨床具有以下癥狀：關節、肌肉、筋腱等部位疼痛、肌痙攣或肌緊張、活動受限癥狀。3)年齡18～65歲(包括18歲和65歲)，男女不限。4)自愿作為觀察對象。

1.4 排除標準

1)正在參加其他試驗的患者；2)妊娠、哺乳期婦女；3)過敏體質或多種藥物過敏者；4)不能或不愿意遵循研究方案的要求；5)研究者認為不適合本研究的任何其他情況(如合并心血管、腎、肺、內分泌、血液系統、遺傳性、代謝性、神經系統疾病及精神病患者等)。

1.5 方法

1.5.1治療方法 研究期間所有受試者均使用白脈軟膏(西藏奇正藏藥股份有限公司，20 g/支)外用涂抹，手指、腕部等面積較小部位單次使用1～2 g，頸肩腰背等面積較大部位單次使用3～5 g，3次/d，1周1個療程，共2個療程。另外臨床醫生可以根據病人病情需要開相應的合并用藥(口服、其他外用藥等)以及其他物理治療(針灸、推拿、光療、電療、熱療等)。

1.5.2療效評定方法 主要評價指標選用疼痛數字評分法(NRS)[5]，評分標準為：0分表示無痛；1～3分有輕微疼痛，能忍受；4～6分患者疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分患者有較強烈的疼痛，疼痛難忍，影響飲食，影響睡眠。療效評定標準分為：顯效(疼痛、壓痛減輕，功能活動改善，治療后較治療前積分下降≥70%)、有效(疼痛、壓痛減輕，功能活動改善，治療后較治療前積分下降≥30%且<70%)與無效(癥狀無改善，治療后較治療前積分下降<30%)。

次要療效指標：選用壓痛程度[6]及功能障礙評分[7]，壓痛程度劃分為無、重壓疼痛、輕壓痛、拒按，分別以0，1，2，3分計；功能障礙評分根據活動范圍基本正常、活動稍微受限、活動受限明顯、活動受限嚴重分別以0，1，2，3分計。

局部功能障礙評價指標：根據不同疾病選用不同量表進行，屈指肌腱狹窄性腱鞘炎用Quinnell分級評定[8]；橈骨莖突狹窄性腱鞘炎用Cooney腕關節評分[9]；頸椎病、肩頸肌筋膜炎用田中靖久頸椎病癥狀量表[10]20分法；下腰痛、腰背肌筋膜炎用Oswestry功能障礙指數(ODI)問卷表[11-13]；肩周炎用肩關節功能評價量表[14]。

1.6 數據管理

開發科研云線上平臺進行數據收集及管理，研究者通過手機微信端或電腦PC端登錄病例平臺系統，上傳病例信息及隨訪數據，同時線上進行病例跟蹤及篩選。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

1 360例觀察患者中，下腰痛患者231例，肩頸肌筋膜炎患者102例，腰背肌筋膜炎患者179例，肩周炎患者150例，頸椎病患者302例，屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者270例，橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者126例，患者基本信息見表1。

表1 患者基本信息表

本研究不對患者的就診及合并用藥進行控制，如實記錄真實治療情況，1 360例患者治療1周后第1次隨訪脫落358例(26.32%)，共1 002例納入全分析集(FAS)；治療2周后第2次隨訪脫落59例(4.34%)，剩余943例；在訪視時間窗內(訪視時間點±3 d內)的患者共710例納入符合方案數據集(PPS)。

2.2 治療結果

1 360例患者中，489例(36.0%)患者有合并用藥記錄，其中225例(16.5%)患者合用了西藥，296例(21.8%)患者合用了中藥；464例(34.1%)患者合并理療，其中269例(20.0%)患者合用針灸，257例患者(18.9%)合用推拿，183例(13.5%)患者合用光療，201例(14.8%)患者合用電療。

合并用藥中，西藥使用頻率較高的主要有2類：抗炎止痛藥，如洛索洛芬鈉分散片、雙氯芬酸鈉緩釋片、洛芬待因緩釋片、塞來昔布膠囊等；促進神經恢復藥，如甲鈷胺片。中藥使用頻率較高的主要有4類：活血止痛藥，如藤黃健骨膠囊；消腫止痛藥，如虎力散、盤龍七片；溫經止痛藥，如頸舒顆粒；養血通絡藥，如養血榮筋丸。

2.3 總體療效

所有患者治療前后都進行NRS指數、壓痛程度及功能障礙評分。治療1周后，患者NRS指數有效率為81.97%，顯效率為13.80%；壓痛程度有效率為70.00%，顯效率為17.75%；功能障礙有效率為73.24%，顯效率為29.44%。治療兩周后，患者NRS指數有效率為97.04%，顯效率為70.28%；壓痛程度有效率為89.01%，顯效率為62.39%；功能障礙有效率為89.72%，顯效率為77.61%。FAS集與PPS集分析結果相當，見表2。

表2 患者總體療效分析[例(%)]

2.4 不同疾病療效

由表3可見：腱鞘炎、肌筋膜炎、頸椎病、肩周炎、下腰痛等各種類型疾病患者，在應用白脈軟膏治療后，患處疼痛、壓痛、活動受限或功能障礙等癥狀，均得到明顯改善，差異有統計學意義(P<0.01)。持續治療2周后，較治療1周的癥狀改善程度更加顯著，差異有統計學意義(P<0.01)。說明白脈軟膏能緩解疼痛，改善患者的肢體運動功能，并且持續用藥2周療效更佳。

表3 各類疾病患者治療前后評分對比

不同疾病的患者有效率及顯效率的分析結果顯示：各組疾病的NRS評分、壓痛程度、功能障礙評分改善的有效率及顯效率在治療后2周與治療后1周比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，表明持續外用白脈軟膏涂抹患處治療2周后，療效均比治療1周后更突出。相關指標療效情況具體數據見表4。

表4 各類疾病患者治療前后有效率及顯效率對比[例(%)]

2.5 安全性

在隨訪的1 002例患者中，有1例患者反饋其夏天使用易出現皮膚瘙癢，7例患者認為藥物味道難聞，其余患者在治療過程中和結束后均未出現不良事件。

3 討論

腱鞘炎、肌筋膜炎、肩周炎、頸椎病、下腰痛等是骨骼肌肉系統常見病，病因主要是由退行性改變、外傷或勞損引起，主要癥狀表現為局部疼痛，肌肉痙攣也常引發疼痛癥狀，造成患者功能障礙及活動受限，嚴重影響患者的生活質量。本研究顯示在患處涂擦白脈軟膏治療2周，能夠顯著改善患者疼痛、壓痛、功能障礙癥狀，促進患者肢體功能的恢復，表明白脈軟膏對腱鞘炎、肌筋膜炎、肩周炎、頸椎病、下腰痛等疾病具有鎮痛、解痙的作用，可能是因為外用藥可通過透皮吸收、直達病灶，起到治療作用。

白脈理論是藏醫學特有的理論體系，由此衍生出的白脈病及白脈療法在神經系統、骨骼肌肉系統等疾病的治療中具有重要影響?！鞍酌}”一詞最早源于藏醫學經典《四部醫典》[15]，該書成書于公元8世紀，由著名藏醫學家宇妥·元丹貢布所著。藏醫理論認為白脈病主要與隆相關，指因隆(氣)血旺盛、衰弱或交博(紊亂)，致使氣血運行受阻而不能內充臟腑、外達肌筋、骨骼，損及白脈引起的以麻木、腫痛、萎縮、拘攣為特征的疾病群，又稱“白痹”。藏醫學中的白脈病是對一類疾病的概括，指白脈功能失調引起的以肢體運動及感覺功能改變、神情意識變化、共濟失調等為主要臨床特征的疾病群，如腦卒中、肩手綜合征、周圍神經炎、帕金森氏病等神經系統疾病，骨骼肌肉系統病變累及神經、肌腱、筋膜的疾病(如頸椎病、腰椎間盤突出、坐骨神經痛等)以及外傷引起的肢體運動和感覺功能障礙等疾病[16-17]。

白脈軟膏是藏醫治療白脈病的經典驗方。組方由姜黃、肉豆蔻、甘松、陽起石、甘草、人工麝香、干姜、藏茴香、藏菖蒲、花椒、堿花11味天然藏藥材組成，是經現代生產工藝制備的水包油復方軟膏劑，具有行氣、活血通絡、止痛功效。白脈軟膏具有抗炎鎮痛、改善微循環、促進骨代謝、神經保護的藥理作用。1)抗炎鎮痛。白脈軟膏對溫熱刺激、光刺激、化學刺激引起的疼痛具有明顯抑制作用；對小鼠巴豆油性耳腫、大鼠角叉菜膠足腫、大鼠棉球肉芽腫炎癥模型具有明顯抗炎作用[9]。2)改善微循環。白脈軟膏可以擴張血管，增加肥大細胞數量，改善局部微循環；促進血液代謝，促進自身血腫吸收，加快組織修復；降低血瘀模型大鼠血液黏度[18]。3)神經保護。白脈軟膏可以抑制神經凋亡進程，增加生長因子表達，促進神經再生；改善神經病理性損傷，降低組織中NOS和NMDA水平，促進損傷組織修復[19-20]。

本研究通過觀察白脈軟膏在一類以肌肉緊張僵硬、疼痛、活動受限等癥狀為共同臨床表現的骨科常見疾病的臨床實踐中用藥數據及療效評價，驗證了白脈軟膏在解痙止痛，緩解肌緊張，改善“筋傷”，從而改善患者運動功能障礙等方面療效確切。外用白脈軟膏給藥方式方便，安全性好，值得臨床推廣應用。本研究也存在一些局限性，僅對患者的真實用藥情況進行記錄分析，沒有設標準對照組，未收集藥用經濟學指標等，后期研究將考慮更大樣本量或針對患者的遠期療效進行隨訪觀察，以期指導患者的合理用藥。