膝骨性關節炎臨床癥狀與中醫體質類型相關性分析

何強 梅杰 孫欣 尹宏△

膝骨性關節炎( Knee Osteoarthritis，KOA )是成年個體疼痛和殘疾的主要原因[1]，病理變化主要為關節軟骨破壞，軟骨下骨增厚，骨贅形成，滑膜炎癥等[2-3]?！饵S帝內經》最早提及“體質”的分類。后代醫家張仲景、巢元芳等又逐漸完善了中醫體質內容，直到近代醫家王琦教授明確提出“中醫體質學說”的概念，指出體質是先天為基，后天可調的一種特質，表現在生理、心理、形態等方面的相對穩定[4-5]。

本研究基于中醫理論“治未病”的思想，研究KOA臨床癥狀嚴重程度等，提前預知偏頗體質、危險因素，調整干預以達到提高生活質量的目標。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2020年5月1日至2021年3月1日期間，就診于南京中醫藥大學附屬南京中醫院骨傷科的符合KOA診斷標準的患者，根據標準納入共150例。

1.2 診斷標準

西醫診斷參照中華醫學會骨科學分會制定的《骨關節炎診療指南(2018年)》[6]；中醫診斷參照2020年中國中醫藥研究促進會制定并發布的《膝骨關節炎中醫診療指南(2020年版) 》[7]；中醫體質類型參照2009年中華中醫藥學會發布執行的中醫體質分類與判定標準(ZYYXH/T157-2009)[8]；WOMAC評分參照Westem Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis制定的WOMAC骨關節炎評分調查問卷[9]。

1.3 納入標準

1)年齡要求為≥50歲且≤75歲；2)符合KOA診斷標準；3)性別不限；4)自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1)不愿意簽署知情同意書；2)各種繼發性骨關節炎，包括先天性或繼發性疾病(膝內、外翻畸形)以及由其他各種創傷引起的繼發性骨關節炎；3)炎癥性關節炎(類風濕性關節炎、痛風、血友病性關節炎、脊柱性關節炎等)，診斷需明確有依據；4)重大精神疾病患者。

1.5 剔除標準

1)患者依從性極差，難以進行醫患合作；2)相關調查問卷填寫不完整影響后期數據分析；3)相關調查問卷填寫內容相互矛盾，隨意亂填等；4)使用虛假身份信息；5)不同意簽署知情同意書。

1.6 樣本量估算

結合有關文獻報道中癥狀性KOA患病率，使用PASS統計學軟件估算臨床樣本為127例。

1.7 方法

1.7.1指標測定 1)一般資料：包括年齡，身高，體質量，性別、既往高血壓，既往糖尿病，既往高脂血等個人史。2)WOMAC評分。3)中醫體質(9種類型)：平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質；除平和質外，其余為偏頗體質。本研究不考慮兼夾體質情況，對于兼夾體質選取轉化分最高體質進行統計，對于傾向體質，按該體質傾向類型進行統計。如痰濕質兼夾氣虛質，若痰濕質轉化分較高則按痰濕質進行計算，傾向氣虛質則按照氣虛質進行統計。

2 結果

2.1 各組患者基數資料分布情況

1)各組年齡分布情況

各組年齡經正態性檢驗，得出P=0.377，符合正態分布。本次納入研究的患者年齡分布于50～75歲，輕度組患者平均年齡為(64.72±10.96)歲，中度組患者平均年齡為(66.08±10.04)歲，重度組患者平均年齡為(67.46±9.05)歲。采用單因素方差分析(one-way ANOVA)檢驗結果顯示：F=1.495，P=0.474，故KOA臨床癥狀嚴重程度在年齡分布上差異無統計學意義。

2)各組性別分布情況

本研究輕度組男24例(占48%)，女26例(占52%)，男女比例為1∶1.08。中度組男19例(占38%)，女31例(占62%)，男女比例為1∶1.63。重度組男16例(占32%)，女34例(占68%)，男女比例為1∶2.125。選用卡方檢驗，χ2=2.738，P=0.254，故KOA臨床癥狀嚴重程度在性別分布上差異無統計學意義。

3)各組BMI分布情況

各組BMI經正態性檢驗，P=0.875，符合正態分布。根據我國衛生部推薦的標準[11]，消瘦為BMI<18.5 kg/m2，正常為18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2，超重為24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2，肥胖為BMI>28.0 kg/m2。輕度組中BMI分布規律為超重(18.6%)>肥胖(8%)>正常(6%)>消瘦(0.7%)，中度組中BMI分布規律為超重(16%)>正常(8.7%)=肥胖(8.7%)>消瘦(0%)，重度組中BMI分布規律為超重(14%)>肥胖(13.3%)>正常(6%)>消瘦(0%)。采用單因素方差分析(one-way ANOVA)檢驗結果顯示：F=5.676，P=0.059，故KOA臨床癥狀嚴重程度在BMI分布上差異無統計學意義。

4)各組文化程度、職業姿勢、既往高血壓病、既往高脂血癥、既往糖尿病分布情況

本研究輕度組主要是高中以上學歷(占52%)，負重多(占40%)，既往非高血壓病(占68%)，既往非高脂血癥(占90%)，既往非糖尿病(占60%)；中度組主要是高中以上學歷占(占68%)，坐姿多(占48%)，既往非高血壓病(占54%)，既往非高脂血癥(占82%)，既往非糖尿病(占72%)；重度組主要是高中以上學歷(占60%)，坐姿多(占64%)，既往非高血壓病(占46%)，既往非高脂血癥(占74%)，既往非糖尿病(占48%)。選用卡方檢驗，P>0.05，故KOA臨床癥狀嚴重程度在文化程度、職業姿勢、既往高血壓病、既往高脂血癥、既往糖尿病分布上差異無統計學意義。

2.2 各組患者中醫體質分布情況

通過收集到的數據顯示，輕度組中平和質8例，偏頗體質42例，兩者之比為1∶5.25，具體為陽虛質(28%)>痰濕質(18%)>平和質(16%)>血瘀質(12%)>氣虛質(8%)>陰虛質(6%)=氣郁質(6%)>濕熱質(4%)>特稟質(2%)。中度組內平和質2例，偏頗體質48例，兩者之比為1∶24，具體為痰濕質(34%)>血瘀質(24%)=陽虛質(24%)>氣郁質(6%)>平和質(4%)=氣虛質(4%)=濕熱質(4%)>陰虛質(2%)>特稟質(0%)。重度組內平和質1例，偏頗體質49例，兩者之比為1∶49，具體為痰濕質(48%)>血瘀質(36%)>陽虛質(10%)>陰虛質(2%)=平和質(2%)=濕熱質(2%)>氣虛質(0%)=特稟質(0%)=氣郁質(0%)。經卡方檢驗結果顯示χ2=35.701，P=0.003，故KOA臨床癥狀嚴重程度在中醫體質類型分布上差異有統計學意義。九種體質中，KOA臨床癥狀嚴重程度在平和質、痰濕質、血瘀質三種中醫體質類型分布上差異有統計學意義(P<0.05)，見表1-表2。運用SAS軟件進行趨勢卡方檢驗結果表明，隨著KOA臨床癥狀逐漸加重的趨勢，平和體質有逐漸減少的趨勢，痰濕質、血瘀質有逐漸增加的趨勢，見圖1。

表1 KOA臨床癥狀嚴重程度不同的中醫體質類型頻數表

表2 KOA臨床癥狀嚴重程度不同的中醫體質類型卡方檢驗

圖1 KOA臨床癥狀嚴重程度與中醫體質的趨勢卡方檢驗

2.3 KOA患病情況與中醫體質類型相關性分析

根據統計結果顯示，KOA臨床癥狀嚴重程度與平和質、氣虛質、陽虛質、痰濕質、血瘀質相關性差異有統計學意義。具體相關性為：與平和質均負相關，相關系數為-0.219；與痰濕質、血瘀質正相關，相關系數分別為0.260和0.229。

3 討論

KOA是全球范圍內眾所周知的殘疾原因。目前膝骨關節炎的大多數保守治療策略都是基于應用消炎鎮痛藥的癥狀管理，但尚無令人信服的藥物治療可影響疾病進展的研究[10-11]。流行病學的調查在國內始于1990年，北京、上海、廣州等地先后進行了多項調研并報道KOA的流行病學特點[12-14]，研究發現在過去的幾十年中，KOA的患病率呈逐年遞增趨勢，從2005年到2015年，KOA的患病率上升了32.7%[15]，其中有癥狀性KOA的患病率為8.1%[6]。我國作為世界人口大國，同時隨著醫療條件的明顯改善，人類壽命增長，人口老齡化等問題的突出，如何防治癥狀性KOA將成為關注的重點。

體質是以先天為基、后天調控，通過形態、生理和心理等綜合表現出來的特質，是一種客觀存在的事實。歷代諸多醫家對體質進行了探索、闡述和記載，但全面性仍存在不足，對體質學說的認識在系統性上的缺乏明顯出現在秦漢以后，而且秦漢以后對體質學說的研究脫離臨床，因而造成在實際應用中發揮的作用比較有限。王琦教授經逾30年的整理研究，所撰寫的《中醫體質分類與判定》[8]作為體質學說的標準，以九種體質劃分人群，分別為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質。2009年由中國中醫藥學會頒布《中國中醫體質量表》及《中醫體質分類與判定》標準、范圍、術語，這對于規范中國中醫體質辨識提供了方法及理論支持[8，16]。

目前就中醫體質和內科疾病的相關性研究較多，而針對骨傷科應用上較少。周明旺等[17]通過對KOA患者(161例)的研究，認為陽虛質、氣虛質、氣郁質人群更易患KOA。隨后擴大研究基數，研究結果仍以氣虛、陽虛為主[18-19]。此外，還有大量研究者認為痰濕質人群同樣更易患KOA，氣虛和痰濕質易出現在男性，血瘀和氣虛質易出現在女性[20-21]。不過，以往的相關研究的廣度和深度尚有待加強。當前關于KOA與體質的相關研究，鑒于樣本量、地區、研究方法等的不同，所得出的結論也不統一，但總的來說，KOA患者的體質分布有以下特點：1)虛性偏頗體質為主；2)兼平體質為主，多為虛實夾雜。

本研究在年齡、性別、BMI、職業姿勢、文化程度、既往高血壓病、既往高脂血癥、既往糖尿病等KOA危險因素進行校正，發現KOA臨床癥狀嚴重程度在中醫體質類型分布上差異有統計學意義。輕度組中平和質8例，偏頗體質42例，兩者之比為1∶5.25，具體為陽虛質(28%)>痰濕質(18%)>平和質(16%)>血瘀質(12%)>氣虛質(8%)>陰虛質(6%)=氣郁質(6%)>濕熱質(4%)>特稟質(2%)。中度組內平和質2例，偏頗體質48例，兩者之比為1∶24，具體為痰濕質(34%)>血瘀質(24%)=陽虛質(24%)>氣郁質(6%)>平和質(4%)=氣虛質(4%)=濕熱質(4%)>陰虛質(2%)>特稟質(0%)。重度組內平和質1例，偏頗體質49例，兩者之比為1∶49，具體為痰濕質(48%)>血瘀質(36%)>陽虛質(10%)>陰虛質(2%)=平和質(2%)=濕熱質(2%)>氣虛質(0%)=特稟質(0%)=氣郁質(0%)。九種體質中，KOA臨床癥狀嚴重程度在平和質、痰濕質、血瘀質三種中醫體質類型分布上差異有統計學意義。隨著KOA臨床癥狀的加重，平和體質有逐漸減少的趨勢，痰濕質、血瘀質有逐漸增加的趨勢。

本研究結果表明，痰濕質、血瘀質人群更易出現較重的KOA臨床癥狀，而平和質則更不易出現較重的KOA臨床癥狀。本研究雖然采集150例患者，也盡量在同一名高年資副主任中醫師指導下進行WOMAC評分及體質評估來減少偏倚，但臨床樣本量仍較小，同時因為患者文化程度及理解表述上的差異，在WOMAC評分及體質評估中與真實情況存在一定差異。有文獻支持[22-27]健康宣教、飲食、運動、中醫傳統(太極拳、五禽戲等)等干預下可以調整患者體質狀態?；诒狙芯拷Y果，以后的工作重點是繼續對就診患者進行體質分析，增加研究樣本量的同時，對傾向重點發病及臨床癥狀較重的人群進行健康宣教等干預，調整、優化偏頗體質，降低KOA發病率，延緩發病時間，減輕癥狀程度，提高生活質量。