后路經皮脊柱內鏡下髓核摘除術治療神經根型頸椎病35例

王想福 張萬乾 鄭卉卉 范有福 陳偉國 趙恒 游翔宇 楊煥瑩

據調查，40～50歲的人有25%罹患頸椎病，而隨著年齡增大，60～70歲的發病率達到50%以上。其中，神經根型頸椎病(CSR)是常見的頸椎病，發病率達到60%以上[1]。大多數患者通過非手術治療均可得到緩解，但仍有少部分需采取手術干預。頸前路椎間盤切除植骨融合術(Anterior Cervical Decectomy and Fusion，ACDF)是目前手術治療CSR的金標準[2]。然而，頸椎術后椎間高度丟失、相鄰節段退變仍然是臨床治療關注的難點[3-5]。近年來，脊柱外科手術逐漸趨于精準化、微創化[6]，頸椎后路經皮脊柱內鏡椎間盤髓核切除術(PPECD)創傷小、恢復快且能夠達到開放手術相似的減壓效果，因此迅速獲得推廣[7]。本科2016年1月至2019年12月采用PPECD治療CSR患者35例，在此回顧性分析其12個月以上隨訪結果，分析其安全性和有效性，現報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

甘肅省中醫院脊柱微創骨科于2016年1月至2019年12月采用PPECD在局麻下治療CSR 35例。病變節段 C4～59例，C5～615例，C6～711例?；颊呔袉蝹壬现笆种柑弁绰槟?，伴或不伴頸肩痛，肌力下降。臂叢神經牽拉試驗和(或)Spurling 征陽性。無頸部外傷史和手術史合并神經系統疾病。

1.2 診斷標準[8]

1)伴有與脊神經分布相對應的區域的典型根型疼痛或麻木的癥狀；2)壓頂試驗或者臂叢神經牽拉試驗陽性；3)臨床癥狀表現和影像學資料相吻合；4)打封閉對于緩解疼痛效果不明顯；5)排除胸廓出口綜合 征、網球肘、前斜角肌綜合征、肩周炎等有上肢疼痛或麻木表現的疾病。

1.3 納入標準[9-10]

1)有典型的單側單節段神經根性癥狀，影像示單節段椎間盤突出和(或)椎間孔狹窄；2)CSR的癥狀和體征與影像學結果一致；3)保守治療3個月以上療效不佳。

1.4 排除標準[9-10]

1)脊髓型頸椎??；2)頸部明顯伴有軸性疼痛；3)開放后頸椎手術史；4)廣泛的頸椎管狹窄，后縱韌帶骨化或椎間盤鈣化嚴重；5)頸椎動力位X線片示頸椎不穩。

1.5 方法

1.5.1治療方法 所有手術均由同一醫師主刀完成?；颊吒┡P位，略呈頭高腳低位，利于硬膜外靜脈回流，減少術野出血。調整頭架固定頭部。C臂機下透視定位責任間隙，體表標記責任間隙及“V”點。術區常規消毒、鋪單。標記點局部浸潤麻醉，向責任間隙側塊穿刺，浸潤麻醉。1 mm克氏針向“V”點穿刺，透視確認責任間隙。穿刺點切開皮膚約7 mm，沿導克氏針旋入軟組織擴展套管及工作通道。再次透視確認通道位置。內鏡下清理軟組織，顯露“V點”(責任椎板間隙交接處)，鏡下磨鉆磨除椎板上下緣，擴大“V”點處椎板窗，充分顯露硬膜囊，探查神經根，經神經根腋部、肩部探查，一般可見游離髓核，髓核鉗摘除，反復探查無殘留髓核后結束手術。如合并神經根管狹窄，可繼續向外側磨除側塊部分，減壓神經根管。皮內縫合，無菌敷料粘貼。

1.5.2療效評定方法 定期門診復查和電話隨訪，隨訪時采用NRS指數評估疼痛改善程度，NDI和JOA指數評估功能恢復狀況。術后行頸椎MRI觀察神經根減壓情況。末次隨訪時采用改良MacNab分級評估臨床療效。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

35例患者中男16例，女19例；年齡39～78歲，平均(54.0±9.9)歲；手術節段為C4～59例，C5～615例，C6～711例；手術時間60～90 min，平均用時(75.0±7.9)min；術中出血量10～22 mL，平均出血量(16.3±3.1)mL；術后住院時間4～12 d，平均住院時間(7.0±1.6)d。出院時神經根性癥狀顯著緩解28例，減輕7例。

2.2 兩組治療前后NRS、NDI及JOA評分比較

術前、術后各時間點NRS、NDI及JOA評分見表1-表3，結果表明：術后NRS和NDI指數較術前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；JOA指數較術前明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪時35例手術患者優良率達91.4%，出院時MRI顯示病變節段減壓良好，末次隨訪MRI顯示均無再次復發。典型病例影像資料見圖1。

表1 患者術前、術后各時間段NRS評分

表2 患者術前、術后各時間段NDI評分

表3 患者術前、術后各時間段JOA評分

3 討論

盡管研究報道傳統開放性手術具有較好臨床療效[11]，但是術后由于較多的肌肉剝離造成血管供應和神經功能的破壞，從而增加術后頸部軸向疼痛和節段不穩的風險[12]。近年來，頸后路脊柱內鏡手術逐步發展為一種安全、有效的微創脊柱手術，已逐漸廣泛應用于臨床[13]。

Ruetten等[10]前瞻性研究PPECD治療CSR的可行性，報道了隨訪2年的87例接受PPECD的患者，結果發現有87.4%的患者術后上臂疼痛消失，不僅達到了與開放手術相似的減壓效果，且手術創傷小，恢復快，復發率僅為3.4%。研究認為在合理的手術指征下，PPECD可作為傳統開放手術的替代術式。作者報告了常規顯微外科前路減壓融合術治療的88例CSR患者，將兩種術式進行隨機對照研究，通過2年的隨訪研究發現，兩組患者在并發癥和術后翻修等方面均無顯著差異，末次隨訪療效相似，但PPECD術中創傷小，術后恢復時間快，具有相對的優勢[14]。目前手術入路包括前、后兩種入路[15]，Yang等[16]分別采用前后不同入路治療42例單節段CSR患者，術后發現兩種入路之間的差異并不顯著?？紤]到術中損傷程度、術后恢復時間、并發癥等因素，PPECD可作為傳統開放手術更為有效的補充術式。然而，頸椎后路脊柱內鏡也存在不足，如與傳統開放性手術相比，仍存在發生神經根損傷、硬膜囊撕裂、感染和出血等并發癥的風險；適應證有限，對于某些病例無法從后路完全摘除突出髓核或鈣化韌帶等壓迫組織，而是采取部分摘除加開骨窗間接減壓的處理方式，由此可能造成減壓不徹底等[11]。研究人員發現，90%的CSR患者因合并頸椎椎管狹窄而出現的癥狀在頸椎后路切開術后得到緩解，同時可以保持頸椎的活動度，并盡量減少鄰近節段的退變，而且長期效果很好。因此，頸椎后路切開術是一種有效的替代手術方法[11]。

在筆者的研究中，PPECD治療CSR患者的關鍵是通過在內鏡下擴張椎間孔，以去除壓迫神經的髓核從而實現充分的減壓效果。因此，椎間孔的擴張是PPECD的挑戰性問題。在筆者研究的患者中，鉆孔開始于上椎間孔的中位邊緣，鉆孔半徑通常為3～4 mm。在手術過程中，使用探針鉤檢查椎弓內側邊緣，以防止過度的小關節切除引起的不穩定。Kim等[17]建議以上下椎板鄰近關節突的交界處“V”點作為解剖標志，清除“V”點周圍的軟組織后，在內鏡引導下于工作套管逐層擴張，研究發現PPECD術中保留50%以上的小關節，術后不會導致頸椎曲度過多的退變。也有研究認為[18]術中至少保留50%的小關節，可有效避免術后頸椎的節段不穩。

筆者認為PPECD治療CSR中應注意以下幾點：1)由于鏡下對組織放大數倍，進入椎管后，清理椎管內纖維組織，使神經根及硬膜顯露清晰；2)仔細分離黃韌帶和硬脊膜囊粘連，以確保沒有硬脊膜囊撕裂；3)“V”點開孔保證通道的置入，避免過小而過度推擠脊髓或神經根；4)避免椎間孔外側過度切除，這可能損害椎動脈周圍的靜脈叢或椎動脈，避免過多切除導致頸椎不穩。研究報道PPECD常見有神經根損傷、腦脊液漏、空氣栓塞等術后并發癥，發病率為2%～9%[19]。

本研究共納入CSR患者35例，所有患者完成術后12個月以上的隨訪，隨訪時間內沒有患者因癥狀復發需二次微創或開放手術治療，改良MacNab評估結果優良率達 91.4%。雖然本研究結果提示頸后路脊柱內鏡為治療CSR安全且有效的治療方式，但本研究設計存在以下不足：1)未能納入其他治療方式組別作為對照組；2)未對術后椎間盤高度進行測量；3)隨訪指標中僅統計NRS、NDI和JOA評分等指標，未能記錄患者疼痛相關的情緒量表指標，進一步探索與疼痛相關指標。綜上所述，PPECD治療CSR是一種安全有效的手術方式，可改善癥狀和患者生活質量，針對本研究存在的局限性，將在未來研究中以更大的樣本量和更長的隨訪時間進一步證實。