天璣機器人輔助下螺釘固定治療骨盆髖臼骨折56例

吳征杰 何影浩△ 曾焰輝

骨盆與髖臼骨折的手術方式是一直被探討的話題。傳統的切開手術神經血管損傷風險大、創傷大[1-4]，因此，部分研究者將微創手術運用到一些特定類型的骨折治療中[5-6]。然而傳統的微創手術精準度相對不高、X線拍攝次數多、放射量大、耗時長[7]。一種微創、精準、放射量少的方法成為眾多醫生的追求，骨科機器人的出現為這種追求提供了可能性[8]。

2016年，中國第3代骨科手術機器人——天璣機器人正式在臨床上應用。本院從2017年10月至2020年3月利用天璣機器人，對56例骨盆髖臼骨折患者進行治療，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1.2 手術設備與器械

北京天智航醫療科技股份有限公司的天璣骨科手術機器人，德國西門子公司的C臂機，瑞士AO的Ф7.3 mm空心釘、Ф6.5 mm空心釘、Ф3.5 mm皮質骨螺釘。

2 方法

2.1 術前準備

常規拍攝骨盆髖系列X線片、CT。保持大便通暢，使用抗生素進行感染預防。

2.2 手術方法

采用全麻，此組患者全部采用仰臥位。消毒鋪巾，在健側髂前上棘后方約1 cm處安裝患者示蹤器，組裝機器人示蹤器、標尺，根據骨盆髖臼各種通道的要求擺放C臂機，將標尺置于患處與C臂機之間，并拍攝各種通道所需的圖像。將圖像傳輸至電腦并進行螺釘的規劃?？刂茩C械臂，讓其按照規劃路徑運動，使套筒運動至規劃位置，沿套筒鉆入導針，擰入空心釘。拍攝驗證圖片?？p合傷口。如果無法完成置釘，視情況改為開放復位內固定或支架外固定；或部分需開放手術的，則聯合微創與開放手術一起實施。

2.3 術后處理及隨訪

術后使用抗生素進行感染預防。如果聯合開放手術，術后根據具體情況決定抗生素使用時間[9]。如果單純微創手術，術后常規24 h內停用抗生素。復查術后X線片及CT。對患者進行功能鍛煉的指導。

2.4 統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件進行統計分析。

2.5 特殊說明

在計算術中單個螺釘的拍攝次數和時間時，若一個系列的拍攝同時操作了n枚螺釘，則最終每個螺釘的拍攝次數計為總拍攝次數/n。每個螺釘的置釘時間計為總手術時間/n。計算手術時間從安裝患者示蹤器開始，至皮膚縫合結束。

3 結果

3.1 一般資料

機器人輔助治療骨盆髖臼病例原本56例，因其中1例前柱通道螺釘置釘失敗，最終改為外固定支架，故最終有55例實施了機器人輔助治療。單純微創置釘的25例，微創置釘聯合切開復位鋼板固定的30例，總共置入螺釘103枚。螺釘置入時間平均為(48.69±16.78)min/枚。術中出血量為(17.72±7.79)mL/枚。曝光次數平均為(15.84±5.44)次/枚(見表1)。手術切口為1～6 cm，平均(1.30±0.77)cm。各種通道螺釘見表2。術后根據CT掃描結果，置釘滿意的有92枚，滿意率為89.8%。有4枚切出，所幸無神經血管損傷；骶髂螺釘in-out-in的有4枚，所幸無神經損傷；前柱螺釘in-out-in的有1枚；螺釘未能完全擰入的有2枚，無法起到加壓作用(見表3)。無患者發生醫源性神經、血管及臟器損傷，術后傷口均一期愈合，無螺釘松動、斷裂，無骶髂關節炎。術后隨訪13～31個月，平均(20.21±3.83)個月，所有患者無骨折移位，無感染，并于術后 3～6個月內骨折愈合。末次隨訪 Majeed 功能評分為(85.64±6.36)分。

園林景觀建筑設計更加強調整體性，所以一些主題園林便應運而生，將傳統文化穿插到園林的角角落落，隨處可見。比如有一處太極主題園林景觀，整座園林景觀的俯瞰圖形似八卦太極，分陰陽兩面，十分用心。在園林當中還設有天地玄黃等主題涼亭，將太極文化應用地出神入化。

表1 置釘的一般情況(n=103)

表2 通道螺釘類型

表3 術后CT檢驗螺釘位置情況

3.2 典型病例

典型病例影像資料見圖1-圖4。

圖1 患者1，女，47歲，車禍，前柱骨折，行前柱螺釘固定。螺釘拉力作用明顯，術后骨折端分離減少

圖2 患者2，男，50歲，高墜傷。Tile C3型(累及右髖臼、右骶骨DanisⅠ型骨折、左恥骨上支)，行右前柱螺釘、右側較低位LCⅡ螺釘、右側骶髂螺釘、左前柱螺釘固定

圖3 患者3，男，49歲，高墜傷，右髖臼骨折，行右前柱螺釘、髂骨外側后柱螺釘固定

圖4 患者4，男，48歲，車禍傷，診斷為T型加后壁骨折，首先于仰臥位作前柱螺釘的固定，再改為俯臥位行后柱后壁的切開復位固定

4 討論

4.1空心釘微創治療骨盆骨折的指征：1)不穩定性骨盆骨折(如Tile B型、Tile C 型)，無移位、或移位輕微、或雖有移位但可復位者。2)穩定性骨盆骨折(如Tile A2型)，但不能耐受臥床患者(比如易發生褥瘡、肺炎、泌尿系感染等并發癥的患者)，或對早期活動有要求者[10]。高齡[11-12]、肥胖[13]。

空心釘微創治療髖臼骨折的指征：1)骨折無移位，骨折移位但可復位，或通過螺釘的拉力作用可復位者。某些雙柱骨折雖然移位，但關節面二次匹配良好，微創固定可使患者即刻恢復活動。2)肥胖，髖臼骨折即使切開復位也無法達到解剖復位，或是切開手術風險大于解剖復位獲利的情況[14]。

4.2骨盆髖臼骨折在天璣機器人引導下進行微創治療，能夠做到微創、精準、放射量少

1)微創。本組病例，每枚螺釘的皮膚切口平均為(1.15±0.75)cm，出血量為(17.72±7.79)mL。2)精準。術后CT掃描，置釘滿意的為92枚，滿意率為89.8%。而關于此組病例部分螺釘切出、未完全擰入的情況，原因并非在機器人上。3)放射量少。每枚螺釘曝光次數僅為(15.76±5.35)次，有報告[15]稱需要62 次的透視，才能完成1枚前柱螺釘經皮置入。

4.3如何減少術中曝光次數

術中曝光次數的增加，主要出現在采集圖像的時候，不能順利獲取一張合格的圖像。這里歸納幾點減少曝光的方法：1)術前根據骨盆側位或CT的矢狀位，量取骶骨的傾斜角度，這樣有利于術中拍攝出入口位影像，因為每個人的骨盆都是不一樣的。2)了解術前片攝片時X光機擺放的角度，可為術中攝片提供參考。3)術中應記錄攝片時C臂機擺放的角度、高度，這樣可確保接下來拍攝同一張影像的準確性。4)為減少腸道的內容物及腸氣對攝片質量的影響，筆者常規進行術前灌腸[16]，一般灌腸2次，分別在術前晚上及術前2～4 h。

4.4置釘失敗的原因及對策

天璣機器人自身存在一定的誤差[17]，這個問題需要通過升級機器人本身來解決。

置導針時因骨盆本身的解剖特點，導針無法垂直于骨面，因此易打滑，解決方法如下：1)規劃螺釘時，有意將螺釘路徑規劃于易打滑方向的反方向。2)開始轉動導針時，在骨面保持原位轉動，待骨面進針點穩定后，再讓導針向前鉆動；若用有螺紋的導針，則在原位高速轉動時可以改成反鉆，以保持導針原位鉆動。

部分螺釘術后證實位置不良，但術中卻是按照規劃路徑置入，說明術者在規劃螺釘路徑時已經錯誤。這種情況與醫生水平相關，需要通過醫生的培訓學習來解決。

4.5對部分特殊通道螺釘的解釋

本組病例有以下兩個非常規通道。

4.5.1髂骨外側進釘的后柱螺釘(見圖3)。此通道螺釘的適應證為下位的后柱骨折或坐骨支骨折。優點為不用經髂脊內側，沒有腹腔臟器損傷的風險。缺點為適應范圍較窄。通道接近平行于髂骨外側面，因此進釘角度允許的范圍很小，置釘的難度較大。

4.5.2稍低位的LCⅡ通道螺釘(見圖2)。此通道螺釘入釘點同LCⅡ通道一樣，但出釘點不在髂后上棘，而在坐骨大切跡上方。適應證：骨折線位于髖臼上方的縱行或斜行骨折，特別是骨折線延伸至坐骨大切跡上方，但LCⅡ螺釘又不能打中上方骨折塊的時候。優點：螺釘行走的距離較短，適合目前國內大多數廠家配備的空心釘長度。坐骨大切跡上方的骨質堅硬，筆者不強求過皮質，依然能起到較好的把持效果，而且避免附近重要組織的損傷。缺點：當骨折線在四邊體上方延伸至坐骨大切跡上方時，此螺釘并不能垂直骨折線，不能靠其拉力作用來復位。所以當用它來固定此類骨折時，應當能在骨折已經復位的前提下，用全螺紋螺釘，而不是拉力螺釘。

4.6對機器人操作的一些具體問題的探討

一般來說患者示蹤器置于操作的另一側，這樣有利于攝片與操作。但如果雙側均需置釘，患者示蹤器往往也是可以在一側完成的。如果患者示蹤器對攝片或者操作的影響，則應將患者示蹤器重新置于另一側，因為重新安裝患者示蹤器往往更加簡單。

術中根據兩個平面確定螺釘的入釘點及軌道，但是由于無法保證得到完全標準的X線片、不同平面的骨影像的重疊、腸道內容物的干擾，因此在規劃時，有時無法得到理想的入釘點及軌道。如果能得到立體的影像，那么規劃將變得更加容易。

操作中經常出現感應不靈敏，如果機器人感應能更加靈敏，機器人的擺放位置將更加靈活，手術時間將進一步縮短。

部分螺釘(如后柱順行螺釘、pecten螺釘、前柱逆行螺釘等)其通道附近均有重要的組織，若能利用CT技術，重建骨骼的同時重建軟組織，則將使手術操作更加安全。