PDCA管理工具在提升手術室電子護理病歷質量中的應用體會

汪曉玲, 萬代紅

(湖北省黃石鄂東醫療集團市中心醫院手術室, 湖北 黃石 435000)

護理電子病歷是計算機技術應用于臨床護理工作中一種記錄工作的信息系統[1]。 手術室護理病歷是記錄手術患者在圍手術期評估、護理措施和手術相關信息的護理文書, 要求記錄準確、及時、完整。

我院是綜合性三級甲等醫院, 2018年通過國際電子病歷HIMSS 7級評審, 同年被授予“國家醫療健康信息互聯互通標準化成熟度四級甲等”、通過了電子病歷系統功能應用水平六級評審。 電子病歷系統六級中整體要求在藥療、檢查、檢驗、治療、手術、輸血、護理等實現全流程數據跟蹤與閉環管理, 并依據知識庫實現全流程實時數據核查與管控[2]。

我院現有手術間26間, 手術室護士70人, 月手術量約3000臺, 三四類手術占64.32%。 手術室在實施手術患者診療服務時已完全實現無紙化管理, 各信息掃碼閉環覆蓋率達到95%以上。 但是手術室在實現高度無紙化和閉環管理后, 從紙質病歷過渡到護理電子病歷過程中, 出現一些新的電子護理病歷質量問題, 如病歷不完整、填寫錯誤、歸檔不及時等, 造成護理病歷質量下滑, 甚至會導致潛在的醫療風險。 針對手術室護理病歷質量問題我們通過運用PDCA 循環法進行持續改進, 并取得了良好的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

手術室一般護理病歷包括: 手術室與病區、ICU、急診、復蘇室護理單元患者交接單、手術護理記錄單、手術器械清點單、局麻患者手術護理單(含術中監測和離室評估記錄)、輸血記錄單、手術安全核查表、手術術前及術后回訪記錄等; 經常用到的護理記錄有: 手術費用記賬單、設備記錄單(潔凈手術室運行消毒隔離記錄、貴重設備使用記錄、滅菌器使用記錄)、高值耗材記錄、病理標本登記、藥品使用登記、難免壓瘡報告單、不良事件上報單。

1.2 護理病歷質量控制體系

在護理部、大科質控組、科內質控組三級質控框架下, 建立了手術室護理病歷質量控制查核體系。

1.3 護理病歷質量控制方法

一級質控由科室病歷質控員每周抽查20份護理病歷; 二級質控由重點科室大科護士長每月進行交叉檢查, 抽查科室10份病歷; 三級質控由護理部負責, 每季度抽查10份護理病歷按照病歷質量控制標準進行檢查; 做到周查和抽查相結合, 每月查核分布面要覆蓋全體護士。

1.4 護理病歷質量控制目標

手術室電子護理文書書寫合格率達到95%, 每月各級質控小組對手術室電子護理病歷進行病歷質量進行抽查, 要求書寫無漏項、符合邏輯, 對書寫錯誤和漏項數據進行統計分析, 對病歷書寫的重要因素形成重點關注項目, 每月匯總落實情況。

2 改進措施

于 2019 年1月采用 PDCA 循環工作方法對電子護理病歷進行研究、實施和總結, 主要內容分為 4 個階段: 計劃(Plan)、實施 (Do)、檢查(Check)、處理(Act)。

2.1 計劃(Plan, P)

2.1.1 現狀調查 對2018年1～12月手術室電子病歷系統中護理文書書寫質量進行收集統計(表1)。

表1 2018年1～12月手術室護理病歷書寫合格率

2.1.2 手術室護理病歷質量不合格原因 (1)需要切換多種APP界面, 護士反復登錄和切換, 影響工作效率; 反復切換表單界面, 容易造成護理表單身份信息錯誤; (2)PDA、電腦終端的手術器械清點記錄單不能滿足工作流程的需要。 手術室護理實踐指南規范要求: 每清點一項物品, 巡回護士應即刻將物品的名稱和數目準確記錄于物品清點記錄單上[3]。 使用手持PDA掃描二維碼非常方便[4], 但是手持PDA視圖界面過小, 無法完整體現在同一頁面的要求, 而手術間內固定臺式電腦無法滿足多種手術體位需要, 移動到器械臺邊讓護士可以按照電腦內器械清單清點,容易造成物品數量記錄不全或錯誤; (3)書寫表單種類和表單內容較多, 速度快、接臺多、術中?？撇僮鬏^多等多種原因導致術后護理病歷未及時歸檔, 導致病區醫生、護士無法了解患者術中病情; (4)記錄單排版時由于記錄內容較多, 且錄入頁面布局參差不齊、內容描述含糊, 容易誘導護理人員發生錯誤; 護理人員記錄時極易出現漏項、不符合邏輯記錄的錯誤; (5)閉環掃碼率未達到100%, 導致表單信息不能同步。 主要原因有: 手術狀態下, 患者被無菌布單包裹, 無法使用腕帶做用藥和輸血掃碼; 硬件配置不足, 無線信號不好, 數據難以刷新讀取和保存, 造成無法落實各項身份核對; 數據補記時會造成記錄不精準(圖1)。

圖1 手術室護理病歷書寫合格率低魚骨圖原因分析

2.1.3 目標設定 通過現狀調查, 結合護理管理工作質量要求, 擬定通過質量改進, 2019年底手術室護理病歷書寫合格率達到95%以上; 閉環掃碼率95%, 護理病歷歸檔率100%, 護理人員對信息系統滿意率90%。

2.1.4 制定對策 護理質量及護理病歷質量是護理管理的終極目標, 為患者提供優質護理服務、保障患者安全是護理管理者的價值追求[5]。 傳統的手術室質量管理缺乏科學、系統、全面的綜合評價指標[6]。 通過建立手術室護理病歷質量控制體系和質量監控指標, 依據護理病歷質量標準在電子護理病歷系統內設計信息化質量控制工具, 不斷分析原因, 增進團隊溝通, 持續改進護理病歷質量, 主要措施: (1)簡化各個工作管理軟件的登陸流程, 做到一鍵登陸, 加強主系統內的多系統鏈接切換功能; (2)針對手術室護理工作特點和要求加強軟件和硬件研發及功能的持續改進; (3)針對護理人員的工作習慣, 對手術室護理表單內容進行梳理, 做到內容精煉, 優化護理病歷排版, 提高書寫效率和正確率; (4)完善手術室護理電子病歷質量控制系統, 細化質控標準, 將病歷質量結果引入個人績效質量考核中, 形成績效閉環。

2.2 執行(Do, D)

2.2.1 建設集成軟件平臺 使用云桌面技術, 依據使用者權限通過單點登錄即可使用所有軟件(圖2)。

圖2 云桌面集成

2.2.2 增加移動數據硬件錄入端 研發了安卓版IPAD手術室護理病歷操作系統, 將消毒供應追溯系統和手術麻醉信息系統數據互聯互通。 巡回護士使用IPAD器械臺邊掃描無菌包碼, 無菌包內器械明細自動回寫到器械清點單第一次清點欄, 巡回護士和器械護士按照清單逐項清點器械, 所有手術器械清點過程記錄界面清晰, 器械滅菌信息全程可追溯(圖3)。 發現器械包質量問題可直接填寫原因, 消毒供應中心可集中匯總, 形成質量控制閉環, 責任到人, 落實績效考核(圖4)。

圖3 手術器械清點明細查詢

圖4 手術器械包消毒追溯查詢

2.2.3 研發手術文書歸檔查詢功能 在手麻系統內設計研發了手術麻醉病歷歸檔查詢功能, 提供全天手術麻醉病歷歸檔查詢和手術患者單個病歷查詢功能, 并具有一鍵歸檔功能。 護理質控員也可使用此功能, 快速查詢當日護理人員歸檔率(圖5)。

圖5 手術麻醉病歷歸檔查詢顯示界面

2.2.4 文書內插入自動換算和邏輯對比程序 對手術室護理表單表達內容進行精煉, 將所勾選率較高部分排版為第一行, 利于護士快速完成護理表單。 對經常出現的安全核查時間、使用抗生素時間邏輯的錯誤, 科室參照手術安全核查規范和術前使用抗生素規范, 對填寫時間做了相應邏輯要求, 如 SIGN IN時間必須在患者入室前10 min前, TIME OUT記錄時間必須早于手術開始時間, SIGN OUT必須早于手術結束時間; 在相應表單輸入部分加入系統自動邏輯對比, 輸入錯誤時會出現電子提醒。 對于經常出現的輸血滴速、壓瘡評估總分護理記錄錯誤, 加入輸血滴速自動換算功能和壓瘡風險評分自動匯總功能, 護理人員按照患者實際情況進行勾選評估, 系統自動累加, 顯現總分(圖6)。

圖6 護理表單中壓瘡風險評估顯示

2.2.5 不斷開發軟件功能 在手術麻醉系統患者電子病歷界面設計點擊二維碼提取功能(圖7), 在患者術中用藥和輸血, 使用掃碼槍對電腦界面患者二維碼信息和藥品、血袋標簽二維碼匹配, 治療記錄自動回寫入護理記錄單內。

圖7 手麻病歷系統提取的患者腕帶二維碼

2.2.6 加強硬件設施建設 對工作區域無線網絡信號開展監測, 必要時增加工作區域無線發射器, 使網絡穩定, 避免網絡不佳導致的數據無法傳輸和遺失。

2.2.7 建立護理結構化病歷 數據核查與管控功能建立在結構化病歷, 看似簡單的一個功能點, 在實施過程中, 有大量的工作要做, 需要進行依據專業法規和規范獨立建設。 我們將護理病歷改為結構化病歷, 實現了質量管控模塊在后臺提取數據, 建立了質量數據自動提取和分析功能[7], 為質控護士提供更便捷的數據提取功能, 有效提升護理文書質控效率。

2.2.8 專人專崗管理 建立信息化護士崗位,定期收集手術室護士對電子病歷使用意見和建議, 加強護理人員對信息系統操作培訓。 定期收集各項信息化改進數據, 對比電子病歷質控標準不斷分析改進。

2.2.9 建立與護理績效掛鉤的質控閉環 所有護理病歷質量檢查評分結果均計入護士工作質量分, 與當月護理績效中質量績效對應掛鉤。

2.2.10 加強護理人員與工程師溝通 每月征集滿意度調查和改進意見進行匯總, 召開信息化質量改進會議, 加強與信息系統研發人員的聯系溝通, 將軟件研發技術和手術室護理專業流程和技術要求、病歷質量管理要求相融合。

2.3 檢查(Check, C)

制定質量改進活動科學計劃推進表, 質控組長定期檢查各項持續改進計劃是否落實。 護士長定期對運行的護理病歷進行抽樣查核, 與一級質控員上報數據進行數據對比, 確保一級質控中護理文書合格率數據真實可信。 通過以質量數據為引導, 不斷PDCA 改善, 顯著提升了手術室護理病歷質量, 降低手術醫療風險; 主要體現在以下幾個質控指標數據提升和改善。

(1)手術室電子護理病歷合格率不斷提升, 2019年第四季度電子護理病歷合格率持續達到了95%以上(圖8)。

圖8 2019年手術室護理病歷書寫合格率

(2)閉環掃碼完成率不斷升高, 達到理想控制水平(圖9)。

圖9 2018、2019年掃碼率比較

(3)手術室電子護理病歷及時歸檔率達到95%以上(圖10)。

圖10 2019年護理病歷及時歸檔率

(4)每月投放護理人員對信息系統使用體驗滿意度表, 不斷對收集的數據和意見進行統計分析, 及時和系統研發人員溝通、解決使用中的問題, 讓護理人員使用信息系統的滿意度持續升高, 也提升了護士對護理管理的滿意度(圖11)。

圖11 2019年手術室護士對信息系統滿意度

2.4 處理(Act, A)

通過上述質量改進措施方案, 手術室電子護理病歷合格率已經達到預期目標, 在信息化電子病歷質量持續改進過程中, 主要收獲經驗: (1)手術室護理病歷質量持續改進必須建立完善的質量體系、質量控制目標、質量控制工具、質量控制方法、質量控制標準。 護理管理者要把握護理電子病歷改進的方向, 不斷規范電子文書種類和內涵, 還要把質量控制的工具研發作為護理電子文書的重要組成部分; (2)手術室電子護理病歷質量結果必須與護理人員績效考核結果形成閉環, 才能建立有效的持續改進; (3)在手術室電子護理病歷質量改進過程中, 推動護理人員、軟件工程師參與質量改進的主動性是非常重要的。 護理人員在臨床上使用軟件中遇到的困難和缺陷、護理人員期望達到的軟件功能都需要與工程師做充分的信息交流, 通過工程師的軟件開發去實現電子病歷系統的功能不斷完善。

3 結果

PDCA循環是醫療機構質量管理的基本方法, 在醫院臨床醫療質量管理中得到了廣泛的應用, 臨床團隊使用“頭腦風暴”、“人、機、料、法、環”的魚骨分析法等工具可以很好的發現問題、解決問題, 取得很好的效果。 針對手術室護理病歷質量改進問題, 我們通過運用PDCA 循環法進行持續改進, 以質量改進數據為基礎, 在過程中不斷學習和研究, 通過開發護理電子病歷軟件一系列功能, 滿足臨床實際需要, 引導工作人員改變工作習慣, 提高護理管理效率, 取得了良好的效果。

4 討論

手術室護理病歷是手術患者在手術治療過程中, 記錄手術操作和麻醉操作、護理技術服務過程的重要記錄, 必須符合國家《病案管理質量控制指標》相關要求。 近期, 國家醫政醫管局正式發布《病案管理質量控制指標》, 對手術患者的手術記錄24 h內完成率、病理檢查記錄符合率、手術相關記錄完整率、植入物相關記錄符合率、臨床用血相關記錄符合率、患者搶救記錄及時完成率、出院患者病歷歸檔完整率、主要手術填寫正確率等作出具體病歷質量要求。 信息化手術室電子護理病歷更要統一量控制目標、質量控制方法、質量控制標準, 立足信息化手段, 主動與病案管理質量控制指標相關指標對接, 不斷提升手術室護理病歷質量管理水平。

建立健全手術室護理病歷質控體系和指標監測, 持續質量改進, 才能真正落實病歷書寫質量。 目前, 國內手術室電子護理文書質控平臺應用范圍還小, 管理還不成熟, 有待醫院管理者和相關技術專家進一步研究和開發應用[8]。 手術室護理病歷質量管理系統一定要結合本院管理特點和難點制定, 要在原有信息系統基礎上收集醫護意見并結合臨床上需要遵循的核心規章制度, 重建手術信息管理系統[9]。

在電子護理病歷質量改進過程中要重視硬件配置, 增加移動載體多樣性[10], 手術醫生醫療病歷信息、病區護士采集患者的基本信息等, 可自動轉錄到手術室的護理文書, 可有效提高護士的工作效率, 避免了數據轉抄過程中差錯的產生。

一切設計要考慮到用戶體驗, 真正將減輕護理人員、護理管理者工作量作為出發點。 只有打破各個信息軟件廠家之間的壁壘, 在各個廠家工程師的相互協作下開放各種軟件之間的數據接口, 保證各種數據在不同的醫療、護理信息系統內的互聯互通, 才能夠保證數據共享、減少錄入量和質量管理數據化的問題, 能夠真正促進醫務人員之間便捷的醫療信息交流[11]。