神經阻滯技術在正頜手術的應用進展

吳宇飛, 王沛娟, 劉冰, 薛榮亮

(1西安交通大學第二附屬醫院麻醉科, 陜西 西安 710004; 2空軍軍醫大學第三附屬醫院麻醉科, 陜西 西安 710032)

正頜手術被用來矯治牙頜面畸形, 以達到改善面型、咬合和顳下頜關節功能等目的[1-2]。 但手術會損傷面部豐富的感覺神經并產生嚴重炎癥反應, 導致術后劇烈疼痛[3]。 因此, 阿片類藥物被頻繁使用, 會增加術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)的發生率。 多模式超前鎮痛已經被證實可以減少圍術期阿片類藥物的消耗, 改善術后鎮痛效果降低PONV發生率。 神經阻滯作為多模式超前鎮痛主要內容, 已成功應用于正頜手術。 本文就其阻滯方法及臨床效果進行綜述。

1 解剖學基礎

目前, 應用于正頜手術的神經阻滯包括三叉神經結或其分支阻滯。 三叉神經是最大的腦神經。 由一只小的運動根和一只大的(三部分)感覺根組成。 運動根支配咀嚼肌及其他肌肉的活動。 感覺根支配整個面部的皮膚、顱內和口腔黏膜的感覺, 除了咽部和舌基底部。 二者到達半月神經節之前一起前行。 在半月神經節, 運動根走向后下方, 與感覺根在半月神經節分出的第三支匯合成下頜神經。 感覺根在半月神經節發出的第一支和第二支分別為眼支和上頜神經。 眼支經眶上裂出顱進入眶內。 上頜神經經圓孔出顱。 圓孔位于蝶骨大翼內, 在顱骨的外面, 上頜神經穿過翼腭凹的最上部, 在蝶骨翼板和腭骨之間。 上頜支的感覺神經分布為: (1)皮膚: 面中部、下瞼、鼻側、上唇; (2)黏膜: 鼻咽部、上頜竇、軟腭、扁桃體、硬腭; (3)上頜牙齒和牙周組織。 下頜神經經卵圓孔出顱, 下頜神經阻滯的麻醉范圍包括同側下頜骨、牙、舌、口底、下唇、頰及顳區等。 下牙槽神經是下頜神經的最大分支。 行走在翼外肌和舌神經的側后方, 到翼頜韌帶與下頜升支內側表面之間的翼下頜間隙, 在這里進入下頜孔水平的下頜管。 阻滯下牙槽神經可麻醉同側下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙的唇頰側牙齦、黏骨膜和下唇。

2 阻滯方法

2.1 三叉神經阻滯

口外顴骨下入路(超聲引導法): Wang等[4]描述了超聲引導的翼腭窩三叉神經阻滯方法。 患者側臥位, 阻滯側臉頰朝上。 皮膚消毒后, 將無菌超聲探頭縱向置于顴弓下方、下頜切跡上方、下頜髁突前方。 對顳下頜區域進行超聲檢查, 分別識別顴骨、翼外肌、翼外板和上頜骨。 并采用彩色多普勒模式識別包括上頜動脈在內的翼腭窩周圍血管。 采用平面內進針技術, 穿刺針由外向內, 從后向前進針, 穿過靠近上頜神經的翼外肌, 到達翼腭窩, 此時, 針頭位于翼外板前方、翼外肌下方。 負壓回抽后, 注入局麻藥。 Nader等[5]研究指出, 由于翼腭窩體積很小, 在此處放置2 mL局麻藥便可通過圓孔逆向擴散到包含有三叉神經節的美克氏腔內。

2.2 上頜神經阻滯

口外顴骨上入路(解剖定位法): 穿刺點位于額顴角的皮膚投影處, 即顴弓與額突的連接點。 當針尖抵達顴額角骨面時, 調整進針方向, 分別與矢狀面和水平面成約60°和10°夾角, 穿過顳下窩, 直至橡皮標記(距針尖50 mm)接近皮膚, 當患者感覺局麻藥進入鼻腔或喉嚨時, 意味著針尖已經到達翼腭窩后部, 并穿透蝶腭窩與鼻腔相隔的鼻黏膜。 此時退針3～5 mm, 避免鼻腔內注射, 回抽后, 注入局麻藥(圓孔附近)[6]。

口外顴骨上入路(超聲引導法): 皮膚消毒后, 將線陣超聲探頭放置于顴弓下方, 水平面傾斜45°。 使其長軸上可見翼腭窩(前部為上頜骨, 后部為蝶骨大翼)。 穿刺點位于顴弓上緣與眶后緣形成的顴額角(避免眶內容物通過眶下隙被刺穿), 穿刺針與皮膚成45°角插入, 直至翼腭窩。 通過觀察到局麻藥的擴散確認針尖位置[7]。

口外顴骨下入路(解剖定位法): 穿刺點位于顴弓下緣凹陷中點。 在穿刺針上距針尖5 cm處做標記, 垂直皮膚插入, 直到觸及翼外板, 退針3～4 mm, 略微向上和向前調整方向以到達翼腭窩, 深度約距離皮膚5 cm。 負壓回抽后, 注入局麻藥[3]。

2.3 下頜神經阻滯

口外顴骨下入路(解剖定位法): 穿刺點位于顴弓下緣中點。 選用22G長度50 mm穿刺針, 在距針尖45 mm處套一橡皮塊作為標記, 垂直皮膚進針, 直到抵達翼外板。 此時, 移動針上橡皮標記使其貼近皮膚表面。 標記與針尖之間的距離約為皮膚與卵圓孔之間的距離。 后退穿刺針至皮下, 以相對于矢狀面60°的角度重新進針, 直到標記物觸及皮膚, 此時針尖在卵圓孔附近。 負壓回抽后, 注入局麻藥[8]。

口外顴骨下入路(神經刺激儀引導法): 神經刺激儀設置為每秒2次脈沖(每次脈沖于0.1 ms內提供1.5 mA電流)。 神經刺激儀引導針垂直于皮膚插入乙狀窩, 乙狀窩是位于冠突和髁突之間顴弓下方的凹陷。 緩慢進針至翼突(20～30 mm), 然后以45°～60°的角度推進。 在深度約40 mm處, 可出現對稱有節奏的下頜抬高(咬肌收縮), 證明針尖到達卵圓孔附近的下頜神經。 調整針尖位置以確定在0.5 mA 的脈沖下保持咬肌仍然有節奏收縮。 負壓回抽后, 注入局麻藥[1]。

口內Gow-Gates技術: Gow-Gates下頜阻滯技術采用口內和口外標志相結合的方法。 患者平臥, 頭偏向患側, 大張口。 注射器針筒位于對側下頜尖牙或前磨牙區, 并位于麻醉側耳屏間切跡下緣與雙側口角所形成平面當中(該平面可以通過拇指觸及下頜升支前緣、示指置于耳屏間切跡時, 以示指尖作為進針時平面參考)。 進針點位于上頜第二磨牙遠中, 相當于該磨牙腭尖高度。 平均進針25 mm后, 觸及前外側髁突頸部骨質(翼外肌附著點下方), 退針1～2 mm, 仔細回抽后, 注入局麻藥物。 為使局麻藥盡快擴散, 注藥后保持張口60～90 s[9]。

2.4 下牙槽神經阻滯

與傳統拔牙采用下牙槽阻滯方法一致。 患者大張口, 將注射器放在對側下頜前磨牙區, 與中線成45°角。 進針點為頰脂墊尖端即翼下頜皺襞中點外側3～4 mm, 下頜磨牙牙合平面上1 cm。 進針深度為2.0～2.5 cm。 負壓回抽后, 注入局麻藥。

3 手術種類

不同手術方式可采用神經阻滯方法。 雙頜手術: (1)三叉神經阻滯; (2)上頜神經聯合下頜神經阻滯; (3)上頜神經聯合下牙槽神經阻滯。 上頜LefortⅠ型截骨術: 上頜神經阻滯。 雙側下頜升支矢狀劈開截骨術: (1)下頜神經阻滯; (2)下牙槽神經阻滯。

4 局麻藥物用量

應用于正頜手術的不同神經阻滯方法所使用局麻藥種類、劑量及濃度(表1)。

表1 不同神經阻滯方法所使用局麻藥

5 臨床效果

神經阻滯應用于正頜手術的臨床效果分析包括以下方面。 術中: (1)術中用藥(麻醉用藥及降壓藥物尼卡地平); (2)術中出血量; (3)術中下牙槽神經的可視性。 術后: (1)術后疼痛及術后鎮痛藥物; (2)術后PONV發生率及止吐藥物; (3)術中生理應激反應的抑制作用。

5.1 雙頜手術

Wang等[4]研究發現, 雙頜手術前采用5 mL 0.25%羅哌卡因行超聲引導下翼腭窩雙側三叉神經阻滯, 可以減輕患者術后6 h和12 h視覺模擬疼痛評分(VAS評分), 患者對術后疼痛管理滿意度更高。 且可降低術中阿片類藥物及尼卡地平用量。

Noma等[10]研究發現, 雙頜手術麻醉誘導前, 鎮靜下采用4 mL 0.25%布比卡因分別行雙側圓孔上頜神經阻滯(口外顴骨上入路)及卵圓孔下頜神經阻滯(口外顴骨下入路), 可以降低術中用于控制性降壓的三磷酸腺苷劑量, 且很好的抑制了應激反應, 表現為血流動力學指標心率及血壓更穩定, 血漿去甲腎上腺素濃度無明顯變化。

Chen等[11]研究發現, 雙頜手術麻醉誘導后手術前采用5 mL 0.50%左旋布比卡因分別于口外行雙側上頜神經阻滯及口內行雙側下牙槽神經阻滯, 可以降低術中七氟醚、芬太尼及尼卡地平劑量, 且降低了出血量。

Shetty等[3]采用0.25%布比卡因5 mL口外顴骨下入路阻滯三叉神經的上頜支和下頜支, 可以降低患者術后48 h疼痛及術后不適, 止痛藥用量也明顯較低。 但手術時間及出血量無差異。

5.2 雙側下頜升支矢狀劈開截骨術(BSSRO)

Vetter等[12]對擬行BSSRO患者, 于手術開始前采用3 mL羅哌卡因行口內下牙槽神經阻滯, 可以顯著降低術后24 h內患者VAS疼痛評分及阿片類鎮痛藥物嗎啡的消耗。 且術后24 h內PONV發生率降低, 但止吐藥的使用率沒有差異。

Espitalier等[1]于全麻前采用0.50%羅哌卡因5 mL 行神經刺激儀引導的口外顴骨下入路下頜神經阻滯, 可以提高下牙槽神經的可視性, 且縮短截骨時間, 降低術中瑞芬太尼的用量。 此外麻醉恢復室內的疼痛評分及嗎啡需求量更低。

Bohluli等[9]研究發現, 于麻醉誘導后采用利多卡因1.8 mL行Gow-Gates下牙槽神經阻滯, 可以降低術中三叉神經—心臟反射發生率。

Raj等[13]于拔管前在手術部位用0.50%羅哌卡因行口內雙側下牙槽神經阻滯, 對于術后疼痛控制仍然有效, 且可以通過局麻藥中添加的血管收縮劑的作用減少術后出血。

Bertuit等[2]對擬行BSSRO患者, 于全麻前采用0.75%羅哌卡因5 mL行神經刺激儀引導的口外顴骨下入路下頜神經阻滯, 對于聯合上頜骨lefortⅠ型截骨術患者, 同時給予雙側上頜神經阻滯, 可以降低術后嗎啡消耗量及嚴重疼痛(NRS評分>6分)的發生率。 且術中瑞芬太尼用量顯著降低。 但是術中出血量及術后PONV發生率無明顯差異。

Nagatsuka等[14]于手術開始前采用1%利多卡因進行雙側下牙槽神經阻滯聯合雙氯芬酸及布托啡諾行多模式超前鎮痛, 2組間術后疼痛強度和術后鎮痛藥需求沒有差異。 但術中七氟醚劑量及心率、血壓均值明顯降低。

Lancker等[15]研究發現, 于麻醉誘導后采用2.0% 利多卡因2 mL行口內下頜神經阻滯, 并不能為術后提供更好的鎮痛效果, 雖然降低了術中阿片類藥物用量, 但沒有明顯減少阿片類藥物相關的PONV副作用。 且2組手術時間無明顯差異。

Mamiya等[16]麻醉誘導后利用0.50%的布比卡因4 mL行卵圓孔下頜神經阻滯, 可以減弱術中應激反應, 表現為阻滯組血漿去甲腎上腺素水平, 心率及血壓都比非阻滯組低, 且所需七氟醚劑量更低。

Kumar等[17]研究發現, 手術結束后縫皮前采用0.50%布比卡因2 mL行下牙槽神經(1.8 mL)和頰神經(0.2 mL)阻滯, 術后24 h疼痛評分及需要搶救性鎮痛的患者數量均無明顯差異, 且患者滿意度評分也無差異。

5.3 上頜LefortⅠ型截骨術

Bouzinac等[7]麻醉誘導后手術前對上頜骨截骨術患者采用0.20%羅哌卡因5 mL行超聲引導下口外顴骨上入路上頜神經阻滯, 可有效用于此類患者術后24 h的鎮痛。

6 結語

研究表明, 區域阻滯應用于正頜手術患者, 可以降低術中用藥劑量(包括麻醉用藥及控制性降壓藥), 降低患者術中生理應激反應, 增加下牙槽神經的可視性。 但是對于術中出血量, 術后疼痛及鎮痛藥用量, 術后PONV及止吐藥用量, 目前的研究結論并不一致。 可能原因包括, 相關研究數量有限, 阻滯方式多樣化, 阻滯用藥容積、濃度、添加佐劑類型及濃度不統一, 術中麻醉所采用鎮靜鎮痛藥物不同, 術后預防性或治療性鎮痛及止吐藥物不同。 仍需進一步開展更高質量的大樣本多中心隨機對照研究。