胸腹腔鏡下食管癌切除治療的效果及對患者肺功能、免疫功能和生活質量的影響

丁海如，張海峰，周曉琪

（南通大學附屬如皋醫院，江蘇省如皋市人民醫院胸外科，如皋 226500）

食管癌是消化道常見惡性腫瘤。我國是食管癌高發國，每年因食管癌死亡的人數在21 萬以上，占世界食管癌死亡人數的50%以上［1］。食管切除和區域淋巴結清掃仍是目前治療食管癌的主要方法。然常規開胸手術創傷大，特別是術后疼痛會激發機體應激和炎性反應，導致免疫功能降低，增加術后感染風險，不利于術后恢復；而手術對肺部的損傷也是導致術后肺部并發癥的重要原因［2-3］。此外隨著人們對手術要求的不斷提高，手術對患者生活質量的影響也成了需要考慮的重要因素之一。近年來隨著胸腹腔鏡技術的成熟與普及，胸腹腔鏡下食管癌切除越來越受到廣大外科醫生的關注。胸腹腔鏡具有創傷小、恢復快、安全性高等優勢，然其對患者肺功能、免疫功能和生活質量的影響尚需更多考察［4-5］?，F將我院收治的食管癌患者為研究對象，旨在探討常規開胸與胸腹腔鏡下切除術治療食管癌的效果及安全性，及其對患者肺功能、免疫功能和生活質量的影響，從而為食管癌治療術式的選擇提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年3 月～2017 年12月在我院接受治療的485 例食管癌患者的臨床資料。其中，男297 例，女188 例，年齡41～75 歲，中位年齡63 歲；腫瘤部位：上段食管癌163 例，中段食管癌199例，下段食管癌123 例；病理類型：腺癌127 例，鱗癌253 例，鱗腺癌105 例；術前TNM 分期：Ⅰ期95 例，Ⅱ期287 例，Ⅲ期103 例。納入標準：①術前食管造影可見食管僵硬，黏膜局限性增粗，充盈缺損影響；②術前胃鏡活檢病理證實；③術前胸部MRI 和增強CT 掃描未見明顯外侵和遠處轉移；④腫瘤距胸廓頂端2～3 cm。排除標準：①已出現肝肺骨等遠處轉移；②合并其它惡性腫瘤；③合并心肺肝腎功能不全及全身系統性疾病。根據治療術式的不同分為開胸組（n=113）和微創組（n=372）。開胸組男73 例，女40 例，中位年齡62 歲，食管上段腫瘤41 例，中段50 例，下段22 例，鱗癌55 例，腺癌32 例，鱗腺癌26 例，TNM Ⅰ期23 例，Ⅱ期72 例，Ⅲ期18 例。微創組男299 例，女73 例，中位年齡64歲，食管上段腫瘤122 例，中段149 例，下段101 例，鱗癌198 例，腺癌95 例，鱗腺癌79 例，TNM Ⅰ期72 例，Ⅱ期215 例，Ⅲ期85 例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。所有患者均知情同意且簽署知情同意書，經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 所有手術均由同一手術小組完成。（1）開胸組行常規開胸開腹手術：雙腔支氣管插管全麻復合硬膜外麻醉。經右側第6 肋間后外側開胸，進胸探查腫塊位置、大小等，常規游離切除。全縱膈淋巴結清掃，重點包括隆突下和雙側喉返神經旁淋巴結。術畢關胸。改平臥位，經上腹部正中開腹，游離胃。清掃胃大小彎、胃左血管旁、肝總動脈旁、腹腔動脈干旁和脾動脈旁淋巴結。離斷賁門，制作管胃，經食管床自頸部拉管胃，離斷食管，吻合食管近端與胃底部。（2）微創組行胸腹腔鏡手術：雙腔支氣管插管全麻復合硬膜外麻醉，單肺通氣。取俯臥位，雙臂上抬至頭兩側，于腋中線第7 肋間做10 mm 胸腔鏡孔，分別于肩胛下角、腋中線第4 肋間和腋后線第7 肋間做3 個5 mm 操作孔。沖入二氧化碳建立人工氣胸，壓力8 mmHg?；颊呷「┡P位，右肺會自然向腹側下垂，良好暴露后縱膈。打開縱膈胸膜，探查確認食管癌可以切除后，先解剖暴露右喉返神經，清掃其旁淋巴結。之后，自胸廓入口至膈肌裂孔，整塊游離食管及其旁淋巴結，超聲刀離斷食管固有動脈。向右側牽引游離的食管，以清掃隆突下淋巴結，避免損傷支氣管。再向前方牽拉氣管，暴露氣管左側與主動脈弓間的區域，找到左喉返神經，清掃其旁淋巴結。術畢，留置引流管，轉平臥體位，建立人工氣腹，腹腔鏡下游離胃，仔細清掃食管胃結合部旁、胃周和胃左血管旁、肝總動脈旁、腹腔動脈干旁和脾動脈旁淋巴結，于食管胃結合部切斷食管，制作管胃，食管切緣與管胃底縫線作牽引備用。在頸部胸鎖乳突肌前緣作切口，游離頸段食管，并行頸部淋巴結清掃，經后縱隔食管床將胸段食管自頸部拉出，管狀胃上提至頸部并行食管-胃端側手工吻合。（3）術后護理：所有患者術后均預防性使用抗生素，防止感染。術后2d 內禁食，待肛門排氣后逐步恢復飲食。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況 比較兩組手術時間（包括胸腹部手術時間和體位改變時間）、術中出血量、總淋巴結清掃數目、術后引流量、術后住院時間，以及術后并發癥（包括肺部并發癥、心血管并發癥、喉返神經麻痹、吻合口瘺、切口感染等）。

1.3.2 肺功能 術前及術后第7 天，采用美國PMD Healthcare 公司肺功能檢測儀測定患者安靜狀態下的第1 秒用力呼氣量占預測值百分比（FEV1）和用力肺活量（FVC）。此外檢測動脈氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2）。

1.3.3 免疫功能 術前及術后第7 天，采集患者清晨空腹靜脈血，采用美國BD 公司FACSCanto II 流式細胞儀檢測外周血T 淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8。

1.3.4 生活質量 術前和術后1、6 個月，采用歐洲癌癥研究與治療組開發的癌癥患者生命質量評估量表（EORTC QLQ-C30）評價患者生活質量?？傮w健康和功能性評估得分越高說明功能狀況和生命質量越好，癥狀量表得分越高表明癥狀越多，即生命質量越差。

1.4 統計學處理 所有數據均采用SPSS 19.0 統計學軟件進行處理，符合正態分布的計量資料以mean±SD表示，多組間比較采用t 檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 與開胸組比較，微創組手術時間縮短、術中出血量減少、術后引流量減少、住院時間縮短（P<0.001）；兩組總淋巴結清掃數目比較無統計學差異（P>0.05）。與開胸組比較，微創組術后肺部并發癥和心血管并發癥明顯減少（P<0.001）；而兩組術后喉返神經麻痹、吻合口瘺、切口感染等并發癥比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組患者肺功能比較 兩組患者術前FEV1、FVE、PaO2和SaO2比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者術后7 天FEV1、FVE、PaO2和SaO2與術前比較差異有統計學意義（P<0.001）；術后7 天微創組患者FEV1、FVE、PaO2和SaO2明顯高于開胸組，差異有統計學意義（P<0.001）。見表2。

表2 兩組患者肺功能比較

2.3 兩組患者免疫功能比較 兩組患者術前CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、IgG、IgM 和IgA 比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后7 天，微創組CD3、CD4、CD4/CD8 和IgG 明顯高于開胸組（P<0.05），而CD8 明顯低于開胸組（P<0.05），兩組患者術后7 天IgM 和IgA 比較無明顯差異（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者免疫功能比較

2.4 兩組患者生活質量比較 兩組患者術前總體健康、功能和癥狀評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后1 個月，開胸組總體健康狀況和各項功能評分均明顯低于微創組（P<0.05），而開胸組各項癥狀評分明顯高于微創組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組術前術后生活質量比較

3 討論

我國食管癌發病率和死亡率均較高，常用的治療手段包括手術治療、食管放射治療和藥物治療等，其中手術治療仍是目前治療食管癌的主要方法。傳統食管癌切除術需在胸腹部做巨大切口，而且需要橫斷肋骨。該類術式創傷大、出血多，患者術后切口疼痛難忍，肺部并發癥發生率高，術后康復慢、住院時間延長［6-7］。近年來隨著胸腔鏡技術的成熟與普及，胸腹腔鏡下食管癌切除越來越受到廣大胸外科醫生的關注。胸腹腔鏡手術與開放術式的療效相對，而且具有創傷小、術中出血少、手術和住院時間短、術后康復快等優勢［8-9］。本研究結果顯示：與開胸組比較，微創組手術時間縮短，術中出血量減少，術后引流量減少，住院時間縮短，說明胸腹腔鏡手術減少手術創傷和加快術后康復等方面存在明顯的優勢。淋巴結轉移是引起食管癌患者術后轉移和復發的重要原因，Akiyama 等［10］學者的報道顯示食管癌術后喉返神經旁淋巴結轉移超30%以上。故而徹底的淋巴清掃對于減少術后淋巴結轉移，改善患者生存率具有重要意義。本研究結果顯示，兩組總淋巴結清掃數目比較無統計學差異。說明胸腹腔鏡手術在淋巴結清掃方面與開胸手術相當。

無論是傳統開胸開腹手術還是胸腹腔鏡手術，均會引起術后并發癥，尤其是對肺部的損傷是導致術后肺部并發癥的重要原因。本研究結果顯示：微創組術后肺部并發癥和心血管并發癥均明顯低于開胸組；術后7 天，兩組患者FEV1、FVE、PaO2 和SaO2 均較術前降低，且開胸組降低更加明顯。說明開胸手術對肺功能的影響更大，由于胸壁肌肉及肋間肌等被切斷，胸壁受到過度牽拉，操作過程中容易壓迫肺，加重了肺挫傷，使肺泡表面活性物質減少；而胸腹腔鏡手術切口小，對機體的應激反應也較傳統開胸手術小，減少了對呼吸肌的損傷，緩解對肺的牽拉以及對肺部組織的擠壓，從而減少了因手術導致的肺部并發癥［11-12］。此外，術后喉返神經麻痹是重要的術后并發癥，據文獻報道其發生率在10%～15%之間［13］。本研究中兩組患術后喉返神經麻痹發生率均低于文獻報道，且兩組間比較無統計學差異。究其原因，我院開展胸腹腔鏡手術時間較長，各項操作技術成熟和規范化，所以在清掃喉返神經旁淋巴結清時，并未明顯導致喉返神經損傷。

細胞免疫免疫功能對于機體腫瘤治療和預后具有重要作用，T 淋巴細胞是細胞免疫的主要成分，在抗原刺激時能夠活化并分泌相應的細胞因子，以參與免疫調節功能。其中CD3、CD4 是最主要的誘導和輔助免疫細胞，能夠增強和擴大其他免疫細胞功能，CD8 又稱為抑制性T 細胞，主要平衡CD3 和CD4 功能［14］。 本研究結果顯示：術后7 天，兩組患者CD3、CD4、CD4/CD8、IgG 均較術前降低，而CD8 較術前升高；且開胸組免疫功能降低更明顯。以上結果說明手術會導致免疫功能抑制，尤其是開胸手術創傷大，疼痛劇烈，從而激發機體應激和炎性反應，導致免疫功能抑制。

隨著人們對手術要求的不斷提高，已不僅僅關注手術效果及術后存活率，對于術后生活質量的要求也越來越高。手術的創傷和術后并發癥，以及癌癥患者自身的精神壓力，導致患者生活質量嚴重下降［15］。本研究采用癌癥患者生命質量評估量表（EORTC QLQ-C30）評價患者生活質量，結果發現：術后1 個月，兩組總體健康和功能評分均降低，癥狀評分均升高，且開胸組變化更明顯。以上結果說明胸腹腔鏡手術對患者術后生活質量的影響較小，而開胸手術嚴重影響患者生活質量。

綜上所述，胸腹腔鏡下切除術治療食管癌在技術上是安全可行的，手術創傷小，術后并發癥少，對肺功能、免疫功能和生活質量影響較小。