動態血壓與腎性高血壓患者腎功能不全的相關性分析

駱 臣，丁晨慧，黃新忠

（南通大學附屬如皋醫院，江蘇省如皋市人民醫院腎內科，如皋 226500）

高血壓為最常見的慢性病，威脅著全球近10 億人的身體健康［1］，據世界衛生組織調查，到2025 年，全球的發病率將將接近30%，患病人數將達到15.6 億。高血壓病的預防，診斷及治療迫在眉睫。臨床上高血壓病分為原發性高血壓和繼發性高血壓，而腎性高血壓是繼發性高血壓的一種，約占高血壓總數5%，主要是由于腎臟實質性病變和腎動脈病變引起的血壓升高。腎性高血壓與腎功能狀態有關［2］，其危害極大，應該積極進行護理和治療。在治療降壓的同時，也應注意保護腎功能。24h 動態血壓可以反映患者晝夜血壓變換及規律，反應整體血壓水平，在評價和預測高血壓靶器官損害及判斷預后的價值上遠大于診室血壓［3］。本研究通過監測腎性高血壓患者24h 動態血壓，檢測腎功能相關指標尿微量白蛋白（mAlb）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr），探討腎性高血壓患者與動態血壓的相關性，以及動態血壓與腎功能損害的關系，為預防、診斷和治療腎性高血壓患者及為此類血壓患者的靶器官保護提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015 年3 月～2018 年10月診斷為腎性高血壓的患者107 例為研究對象。納入、診斷標準：符合腎性高血壓診斷標準：（1）符合高血壓診斷，收縮壓（SBP）≥140mmHg，舒張壓（DBP）≥90mmHg。（2）有明確的致高血壓的慢性腎臟病史，如腎實質病變、腎血管狹窄。（3）排除原發性高血壓腎?。焊哐獕翰∈烦ｉL于腎臟病史，出現蛋白尿前即出現持續性高血壓；出現視網膜、腦血管、心臟的平行損害；尿腎功放免提示腎小管損害大于或先于腎小球損害。排除標準：原發性高血壓，糖尿病，神經及血液系統疾病，心力衰竭，及各類型心率失常，排除血透及腎移植患者，所有患者還需進行肝腎功能以及影像學檢查診斷，以排除嚴重肝腎、心肺功能障礙，嗜鉻細胞瘤以及其他任何原因引起血壓增高患者，排除近期尿路感染等可能引起尿蛋白及腎功能指標升高的患者，以及其他重癥疾病患者。

107 例患者，男56 例，女51 例；年齡22～75 歲，平均（47.83±9.03）歲；體重45～70Kg，平均（59.33±10.12）Kg；腎實質病變（彩超、CT 等檢查發現腎實質病變）69 例，腎血管狹窄（腎動脈主干或其分支直徑減少≥50%，狹窄兩端收縮壓≥20mmHg 或平均壓差≥10mmHg）38 例。

采用2009 年美國慢性腎臟病流行病學合作研究公式（chronic kidneydisease epidemiology collaboration equation，CKD-EPI）計算腎小球濾過率估計值（estimated glomerular filtrationrate，eGFR），根據美國慢性腎臟病及透析臨床實踐指南（kidney diseaseoutcome quality initiative，K/DOQI），定義 eGFR ＜60 mL/（min.1.73 m2）為腎功能不全［4］，并以此將入選患者分為腎功能不全組［eGFR ＜60 mL/（min.1.73 m2），41 例］和腎功能正常組［eGFR ≥60 mL/（min.1.73 m2），66 例］。腎功能正常組66 例，男35 例，女31 例；年齡22-72 歲，平均（46.82±7.36）歲；體重45～70kg，平均（58.72±9.54）kg；腎實質病變42 例，腎血管狹窄24 例。腎功能不全組41 例，男21 例，女20 例；年齡24～75 歲，平均（49.81±8.52）歲；體重47～70kg，平均（60.20±9.45）kg；腎實質病變27 例，腎血管狹窄14 例。兩組患者在年齡、性別、體重、腎臟病史等差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 動態血壓檢測方法及指標 兩組患者均使用AND TM-2430 型動態血壓監測24h 動態血壓，選擇大小合適的袖帶縛于受試者左上臂，設定白天時間為（07：00-22：00）每 30 min 測量1 次，夜間時間為（22：00-次日07：00）每60min 測量1 次，監測期間患者保持正?；顒雍惋嬍?，避免劇烈運動和較大情緒波動。應囑咐患者，袖帶充氣時應取坐位或上臂平放不動，夜間測量時，應注意睡眠姿勢，避免左上臂被軀干或被物壓迫。24h 內有效監測次數小于應該獲得次數4/5 的，或者連續缺漏測量超過1 小時的，次日重新監測24h 動態血壓。有效血壓數值讀書標準設定為：收縮壓75-250mmHg，舒張壓45-150mmHg，脈壓差20-150mmHg。監測動態血壓指標包括，24h 平均收縮壓（24h SBP）、24h 平均舒張壓（24h DBP）、白天平均收縮壓（dSBP）、白天平均舒張壓（dDBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）、夜間平均舒張壓（nDBP）、脈壓差（PP）、血壓晝夜節律消失，即夜間收縮壓較白天下降＜10%。

1.3 腎功能指標檢測 監測完24h 動態血壓后，次日對兩組患者行生化和尿檢，患者均需禁食8 小時以上，收集晨尿，抽取靜脈血液，采用美國貝克曼庫爾特AU5800 全自動生化分析儀檢測尿微量白蛋白（mAlb）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr），試劑盒均購自上海君瑞生物技術有限公司。另外，患者同次尿液需進行尿常規檢查，以排除尿路感染，干擾本次尿液檢測結果。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t 檢驗，單因素相關性采用Spearman 直線相關分析，兩變量之間的關系采用多元線性回歸分析，計算回歸方程。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組動態血壓比較 監測兩組患者動態血壓發現，腎功能不全組24h SBP、dSBP、nSBP、PP 均高于腎功能正常組，差異有統計學意義（P<0.05，P<0.01）。而兩組患者24h DBP、dDBP、nDBP 組間無顯著性差異。血壓晝夜節律消失人數，腎功能不全組65.85%（27/41），明顯高于腎功能正常組34.85%（23/66），差異具有統計學意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組間動態血壓比較（mmHg）

2.2 兩組mAlb、BUN、Scr 的測定 兩組腎功能指標測定發現，腎功能不全組mAlb、BUN、Scr 值均高于腎功能正常組，差異有統計學意義（P<0.05，P<0.01）。見表2。

表2 兩組mAlb、BUN、Scr比較

2.3 mAlb、BUN、Scr 與動態血壓的相關線性分析以mAlb、BUN 及Scr 為因變量，以動態血壓相關參數為自變量，做Spearman 相關性分析，結果顯示，mAlb、BUN 及Scr 均與24h SBP、dSBP、nSBP、PP 呈正相關。見表3。

表3 mAlb、BUN及Scr與動態血壓的Spearman相關性分析

2.4 mAlb、BUN 及Scr 的logistic 回歸分析 以mAlb、BUN 及Scr 為因變量，以24hSBP、dSBP、nSBP、PP 自變量進行logistic 回歸分析，結果顯示，24h SBP、dSBP 及nSBP 是影響BUN 及Scr 的獨立危險因素，24hSBP、dSBP、nSBP 及PP 是影響mAlb 的獨立危險因素。見表4。

表4 mAlb、BUN及Scr 的logistic回歸分析

3 討論

高血壓病是世界各國最常見的心血管疾病，其治療率僅占2/5，控制率僅占1/10［5］，嚴重危害人類健康。以往只關注患者診室血壓，然而，很多診室血壓控制較好的患者，尤其是腎性高血壓患者，仍然會有不同程度的靶器官損傷。腎性高血壓是繼發性高血壓的一種，主要是由于腎臟實質性病變和腎動脈病變引起。腎性高血壓患者腎小球玻璃樣變性、腎小管萎縮、結締組織增生、腎細小動脈狹窄，導致腎臟實質性病變和血流障礙；腎動脈壁多數小動脈瘤的形成，使腎小動脈內壁呈串珠樣突出，導致腎動脈節段性狹窄；非特異性大動脈炎，可使腎臟血流供應不足。上述綜合因素，導致血壓的上升，形成高血壓。腎臟既是血壓調節的重要器官，又是高血壓損害的主要靶器官之一，血壓的進一步上升會使腎小動脈痙攣、硬化，使腎小球毛細血管硬化加速。腎單位毀損加快，使腎功能惡化，腎臟的加速病變又可進一步促進血壓的波動，使血壓較難控制，形成頑固性高血壓，當腎性高血壓合并腎功能不全時，血壓更難控制，從而形成惡性循環。因此，對于腎性高血壓要加強重視，積極治療。正常血壓者和約1/3 的高血壓患者24 h 血壓呈現一種“雙峰-谷”的“杓”型生理節律性波動［3］，腎性高血壓患者喪失了這種生理晝夜節律，而血壓晝夜節律減弱或消失又可加重腎功能的惡化，將直接影響患者的預后［6］。另外，已有研究報道，24h 動態血壓均值增高、血壓變異性增大和血壓晝夜節律消失以及脈壓差增大，可造成心腦腎靶器官的損害［2，7，8］。

本研究結果顯示，腎性高血壓合并腎功能不全患者血壓晝夜節律消失明顯高于腎功能正常組，差異具有顯著性，與國內報道相似。本研究結果也顯示，腎性高血壓合并腎功能不全患者24h SBP、dSBP、nSBP、PP均高于腎功能正常的患者，具有統計學意義，但對24h DBP、dDBP、nDBP 的影響無統計學意義。說明在24h動態血壓中，尤其是收縮壓以及脈壓差與腎性高血壓患者腎功能有較強的相關性，而與舒張壓無明顯相關性。本研究將動態血壓與腎功能做Spearman 相關性分析，發現24h SBP、dSBP、nSBP 及PP 與mAlb、BUN、Scr均呈正相關性。logistic 回歸分析表明，24h 動態水平與mAlb、BUN、Scr 有較顯著的相關性，說明24h SBP、dSBP、nSBP 及PP 是mAlb、BUN、Scr 上升的主要危險因素。動態血壓異?？杉又啬I性高血壓患者腎功能的損傷。研究顯示，動態血壓節律紊亂與心血管靶器官損害密切相關，血壓變異性會增加心血管不良事件的發生，且收縮壓的變異性對心血管危害性更大［9-11］。對心血管事件具有更強的預測作用。本研究中患者的脈壓差、收縮壓增高也許也是造成靶器官的重要因素。動態血壓與靶器官的損傷兩者相互促進，使病情相互發展。

綜上所述，對于腎性高血壓患者需積極有效地預防、診斷和治療，調整24h 動態血壓，維持血壓晝夜節律性，也許對延緩腎功能不全的發展，改善患者的預后和生活質量有著重要的意義。本臨床研究納入樣本量較少，還需要更大規模的前瞻性研究調查，對于腎性高血壓患者動態血壓與腎功能更深入的關系與機理還需要更多的研究者涉入，以期為腎性高血壓患者今后的治療提供更多的臨床依據。