小兒過敏性紫癜性腎炎疾病活動度與血清胱抑素C 的關系及臨床意義

沈銀紅，沈 紅，冶雪鳳

（青海省婦女兒童醫院腎病科，西寧 810006）

過敏性紫癜性腎炎（henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN）是兒童較為常見的毛細血管變態反應性疾病，為過敏性紫癜（henoch-schonlein purpura，HSP）所致嚴重腎臟并發癥之一，流行病學調查資料表明近年來其發病率呈逐年上升趨勢，居兒童時期腎臟疾病第3位，僅次予急性腎炎和原發性腎病綜合征，是誘發慢性腎衰竭的重要病因之一［1］。研究證實，HSPN 病理過程較為隱匿，約90%的HSPN 在HSP 起病后的4 w 內發生，約95%的HSPN 在HSP 起病后的12 w 內發生，約97%的HSPN 在HSP 起病后的24 w 內發生，然而通過常規檢查難以被早期發現，腎功損害顯著時往往最佳診療階段已錯過［2］。目前確診HSPN 的金標準是腎臟穿刺活檢術，但因創傷較大、費用較高，患兒家屬一般不易接受，故臨床尚不能廣泛開展；而以往常用腎功能評價指標如腎小球濾過率、內生肌酐清除率等操作較為繁瑣，其準確性受血糖等因素影響，導致臨床應用受限［3］。而血清胱抑素C（Cystatin-C，Cys-C）作為早期判斷腎損傷的敏感指標之一，已被臨床證實在HSPN 患兒腎臟損害評價方面意義重大，但目前鮮有報道分析其與HSPN 疾病活動度的關系［4］。因此，本研究通過探討HSPN 患兒急性期、緩解期血清Cys-C 水平與血清肌酐（serum creatinine，Scr）、纖維蛋白原（fibrinogen，Fbg）水平及24h 尿蛋白定量（24hour urinary protein quantitative，24hPro）的相關性，旨在分析HSPN 疾病活動度與Cys-C的關系，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月～2021 年6 月我院收治的154 例HSPN 患兒為HSPN 組，根據疾病活動度分為HSPN 急性期組82 例和HSPN 緩解期組72 例；另選取同期于我院兒科門診體檢的80 例健康兒童作為正常對照組。醫院倫理委員會通過此項目，患兒家屬了解并同意參與。

1.2 診斷標準 HSPN 診斷符合《紫癜性腎炎診治循證指南（2016）》［5］標準，HSP 起病6 個月內出現血尿（鏡下或肉眼血尿）或蛋白尿（1 w 內≥3 次尿常規預示尿蛋白陽性，24hPro ＞150 mg，1 w 內≥3 次尿微量白蛋白含量較正常值上限高）。首次發病，未經免疫抑制劑、腎上腺糖皮質激素、抗組胺藥等藥物治療，視為急性期；接受治療1～2 w 后患兒臨床癥狀（如關節腫痛、腹痛、皮膚紫癜等）消失，尿常規檢查正常視為緩解期［6］。

1.3 納入與排除標準 HSPN 納入標準：①符合上述HSPN 診斷標準；②初次發病，年齡≥2 歲。正常對照組納入標準：①醫院兒科門診體檢的健康兒童，不符合HSPN 診斷標準中的任意一條，年齡≥2 歲；②近4 w未患呼吸道感染和胃腸道感染性疾??；③家族無腎臟遺傳性疾??；④既往未患腎臟和泌尿系統疾病。排除標準：①伴有肝臟、心血管系統等嚴重疾??；②合并幼年特發性關節炎、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、川崎病等免疫系統性疾??；③合并原發性或繼發性腎病，如急、慢性腎小球腎炎及腎病綜合征、薄基底膜腎病等；④長期服用激素或免疫抑制劑者，或近期有服用致腎損害藥物者；⑤合并惡性腫瘤、腎臟外傷或行腎臟手術者。

1.4 方法

1.4.1 資料收集 收集所有研究對象性別、年齡、身高、體質指數（body mass index，BMI）等資料。

1.4.2 檢測方法 ①血清Cys-C、Scr、Fbg 水平檢測：抽取所有研究對象清晨空腹靜脈血5 mL，3000 r/min 離心15 min，待血清分離后送檢。采用日本日立公司生產的HITACHI 7600 型全自動生化分析儀，免疫比濁法檢測血清Cys-C 水平（四川省邁克科技有限責任公司），肌氨酸氧化酶法檢測血清Scr 水平（北京九強生物技術公司），clauss 法檢測血清Fbg 水平（浙江藍森生物科技有限公司）。Cys-C、Fbg、Scr 參考值范圍分別為0.54～1.25 mg/L、1.80～3.50 g/L、35.00～110.00μmol/L。②24hPro 檢測：采用潔凈容器留取所有研究對象尿標本，磺基水楊酸法檢測24hPro（上海太陽生物技術有限公司）。24hPro 參考值＜0.15 g。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0 統計軟件分析數據，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用person 進行相關性分析。P<0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HSPN 組與正常對照組一般資料比較 納入研究的實驗對象234 例，其中HSPN 組154 例，正常對照組80 例，兩組一般資料統計無差異（P>0.05）（表1）。

表1 HSPN組與正常對照組一般資料比較

2.2 HSPN 組與正常對照組Cys-C、Fbg、24hPro、Scr比較 HSPN 組Cys-C、Fbg、24hPro、Scr 顯著高于正常對照組（P<0.05）（表2）。

表2 HSPN組與正常對照組Cys-C、Fbg、24hPro、Scr比較

2.3 HSPN 急性期組與HSPN 緩解期組Cys-C、Fbg、24hPro、Scr 比較 HSPN 急性期組Cys-C、Fbg、24hPro、Scr 顯著高于HSPN 緩解期組（P<0.05）（表3）。

表3 HSPN急性期組與HSPN緩解期組Cys-C、Fbg、24hPro、Scr比較

2.4 HSPN 患兒Cys-C 與Fbg、24hPro、Scr 的相關性分析 Person 相關性分析結果顯示，HSPN 患兒Cys-C與Fbg、24hPro、Scr 均呈正相關（P<0.05）（表4）。

表4 HSPN患兒Cys-C與Fbg、24hPro、Scr的相關性分析

3 討論

HSPN 是繼發于HSP 后的腎小球病變，以彌漫性小血管炎為主要臨床表現，腎臟病理提示有微血管與間質損害，發病機制尚不明確，可能與體液免疫紊亂、細胞免疫紊亂、炎癥機制、凝血機制、基因多態性等有關［7］。多數HSPN 患兒預后較好，但約15%～20%的患兒可進展為慢性腎功能不全，故早期診斷HSPN 對指導臨床治療、改善預后尤為重要［8］。

Cys-C 是體內有核細胞產生的一種非糖基化蛋白質，產生速率恒定，通常只經腎臟代謝，可自腎小球濾過，后被腎小管上皮細胞完全重吸收、降解，并不進入管周循環，且血清中Cys-C 水平并不會受年齡、性別、BMI、飲食、炎癥等因素影響，故可精確反映腎小球濾過功能。文獻報道，Cys-C 在人類血液中的水平較為穩定，最高值與正常值差異不足3～4 個標準差［9］。Reamy 等［10］報道HSPN 患兒血清中Cys-C 水平明顯高于健康對照組，且急性期血清中Cys-C 水平較緩解期明顯升高，提示血清Cys-C 水平與HSPN 患兒疾病活動度關系密切。Leung 等［11］也發現HSPN 患兒血清中Cys-C 水平明顯比健康兒童高，且急性期血清Cys-C水平明顯高于緩解期，也證實Cys-C 可作為HSPN 患兒疾病活動度評價的可靠指標。而本研究結果顯示，HSPN 組血清Cys-C 水平較正常對照組高，與上述報道結論一致，推測可能是由于HSPN 患兒腎功能損傷致使Cys-C 排泄加快，導致其在血清中的表達上升；而HSPN 急性期組血清Cys-C 水平較HSPN 緩解期組高，推測可能與HSPN 患兒急性期腎臟損傷程度較為嚴重有關。Cys-C 能有效反映腎小球濾過功能成熟過程，大致判斷HSPN 患兒腎臟病理損害的嚴重程度，與病理損害嚴重程度密切相關。

Fbg 是由三條多肽鏈經多個二硫鍵連接而成的大分子急性期蛋白，是參與人體止血及血栓形成的重要物質，可通過結合血小板表面的纖維蛋白原受體而發生一系列反應，誘導血小板聚集，促使血栓形成，最終加重高凝狀態，引起凝血纖溶系統紊亂，加速腎臟疾病進展。Wang 等［12］報道HSPN 患兒血清Fbg 水平明顯高于健康兒童，且急性期血清Fbg 水平顯著高于緩解期，提示Fbg 與HSPN 患兒疾病活動度關系密切。本研究結果顯示，HSPN 組Fbg 較正常對照組高，且HSPN急性期組Fbg 較HSPN 緩解期組高，與上述報道結論一致，提示Fbg 可能參與了HSPN 腎臟損害發病機制。HSPN 患兒疾病活動期可能出現凝血及纖溶系統異常，而繼發性纖溶可能參與本病腎損傷過程。

蛋白尿是判斷腎小球濾過屏障損傷的重要指標，可誘導腎小球系膜細胞和腎小管上皮細胞分泌大量炎性因子，從而激活單核巨噬細胞浸潤并分泌炎性因子，引起腎小管間質大量纖維化及退行性病變，降低腎小管濾過率，最終影響腎臟疾病的發生［13］。Yang 等［14］報道HSPN 患兒24hPro 與與病理分級呈正相關，24hPro增加時，腎臟功能損害越嚴重。本研究結果顯示，HSPN組24hPro 較正常對照組高，且HSPN 急性期組24hPro較HSPN 緩解期組高，提示Fbg 可能參與了HSPN 腎臟損害發病機制。24hPro 與HSPN 患兒疾病活動度關系密切，可作為反映腎實質損傷的重要指標。

Scr 屬小分子物質，可通過腎小球濾過，很少在腎小管內被重吸收，基本不受尿量影響。通常腎小球濾過能力決定血清Scr 濃度變化，濾過能力下降，則血清Scr濃度升高。Liu 等［15］報道HSPN 患兒血清Scr 水平明顯高于健康兒童，且急性期血清Scr 水平較緩解期明顯上升，提示Scr 與HSPN 患兒疾病活動度關系密切。本研究結果顯示，HSPN 組Scr 較正常對照組高，且HSPN 急性期組Scr 較HSPN 緩解期組高，證實Scr 可能參與了HSPN 腎臟損害發病機制。

本研究結果顯示，HSPN 患兒Cys-C 與Fbg、24hPro、Scr 均呈正相關，進一步證實Cys-C 與HSPN 疾病活動度具有相關性，提示血清Cys-C 水平能準確反映HSPN 患兒腎功能早期損傷，可作為評估HSPN 疾病活動的血清學指標之一。

綜上所述，血清Cys-C 水平與HSPN 疾病活動度具有一定相關性，可作為評價HSPN 疾病活動的生物標志物，可為臨床治療及預后評估提供可靠的依據。