香腸技術在刃狀牙槽嵴中的水平骨增量效果研究

金佳楊，汪 婷，周 健，于艷春，樊明星，林海燕

種植體和骨組織之間形成骨結合是種植修復的關鍵，而骨結合最基本的條件是有足夠的牙槽骨。牙槽骨骨量不足常見的原因有牙拔除、牙周病、外傷、頜骨病變(炎癥、囊腫或腫瘤)、先天性因素等[1]。其中最常見的且長期存在的問題是拔牙后的牙槽骨萎縮[2]。拔牙后牙槽骨骨板吸收的機制仍不完全清楚，但一般來說拔牙后6個月牙槽骨的變化比較大，牙槽骨寬度可吸收29%～63%，減少(3.79±0.23)mm，且吸收以每年0.25%～0.50%遞增[3-4]。而種植體的頰舌側需要保留1.0～1.5 mm的牙槽骨以維持長期穩定，因此當種植區域牙槽骨寬度<6 mm時視為牙槽骨水平骨量不足[5]。種植區域牙槽骨水平骨量不足將導致種植體植入位置不理想，影響種植體應力分布及修復的美學效果，甚至會導致種植失敗[6]。

牙槽骨水平骨增量的方法包括引導骨組織再生(guided bone regeneration， GBR)、Onlay植骨、骨劈開及骨擠壓、水平向牽張成骨等[7-8]。其中GBR技術已被提出作為一種治療嚴重水平骨萎縮的方法[9]；GBR技術的主要材料為屏障膜和植骨材料，其中植骨材料首選自體骨[10]；另一要素在于屏障膜，基本特點包括良好的生物相容性、隔離非成骨細胞、促進組織整合、維持成骨空間和良好的可操作性[11]。屏障膜分為可吸收膜和不可吸收膜[12]。與不可吸收膜相比，可吸收膜能夠與宿主組織融合，具有更好的生物相容性[13-14]。傳統GBR技術植入的骨粉的三維空間易受唇部軟組織影響移位，容易塌陷，進而影響骨增量效果[15]。Meloni教授等行GBR水平骨增量時將自體骨顆粒與無機牛骨基質(anorganic bovine bone-derived mineral, ABBM)1∶1混合后使用可吸收膠原膜覆蓋，術后7個月牙槽骨的水平寬度平均增加了5.03 mm[16]。Urban教授等將自體骨顆粒與ABBM 1∶1混合，通過膜釘在舌/腭和前庭側牢固固定可吸收膠原膜，最終有效形成所需數量的骨組織[13-14]。香腸技術由Urban教授首次提出，起初應用鈦加強膜做大面積的骨增量，因出現鈦膜暴露改用膠原膜，解決鈦膜暴露問題，且骨移植材料仍能維持穩定，最后獲得足量的骨組織。香腸技術在操作過程中使用小型膜釘來支撐并固定膠原膜，確保骨移植材料能穩定在植骨區域，使之不發生移動和塌陷，從而穩定血凝塊，維持成骨空間，達到良好的水平骨增量效果。因手術完成后外觀上像香腸，故稱之為香腸技術。目前國內對香腸技術的臨床研究較少，本研究評估刃狀牙槽嵴患者應用香腸技術的水平骨增量效果，為刃狀牙槽嵴的臨床增量方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入2017年11月—2019年11月于杭州口腔醫院種植科就診的因牙齒缺失伴牙槽骨水平骨量不足需行種植修復的患者12例，共包含18個水平骨增量位點(表1)。納入標準：①口內常規檢查,存牙齒缺失,術區周圍軟硬組織無急慢性炎癥；②CBCT評估顯示缺牙區牙槽骨頰舌向骨寬度<5 mm,垂直向骨高度>8 mm；③無服用雙膦酸鹽藥物,無不良煙酒嗜好；④無未控制的全身系統性疾病。所有患者均簽署了知情同意書，同時本研究通過杭州口腔醫院醫學倫理委員會批準。

表1 納入12例患者的18個水平骨增量位點

1.2 材料

Bio-oss骨顆粒(Geistlich，瑞士)、Bio-gide膠原膜(Geistlich，瑞士)、取骨、植骨工具(豪孚迪，美國)、膜釘套裝(創英，中國)。

1.3 術前準備

常規口腔檢查，包括缺牙區骨量、局部黏膜和鄰牙情況。CBCT記錄術前缺牙區牙槽骨寬度，口服圍手術期常用消炎、消腫、止痛藥物，含漱液(如0.12%的氯己定溶液)含漱。

1.4 手術方法

手術過程：缺牙區局部浸潤麻醉，切開、翻瓣。切開：牙齒非游離端缺失時，切口設計為牙槽嵴頂部水平向切口及兩側距手術部位至少一個牙位的垂直向切口；牙齒游離端缺失時，遠中垂直切口設計在距植骨區至少5 mm處。翻瓣：做改良舌腭側延展瓣，保護敏感解剖部位，如鼻腭神經、頦神經或下頜切牙管，組織瓣充分減張。骨移植材料制備：單顆牙缺失時收集頰側自體骨碎屑，避免第二術區；多顆牙缺失時于下頜頦部或外斜線處取骨鉆取骨；收集清潔血液，與Bio-oss骨顆粒1∶1混合備用。缺牙區唇側及牙槽嵴頂骨面制備滋養孔；Bio-gide膠原膜修剪到覆蓋移植骨區域外2～3 mm。舌側放置2枚膜釘固定膠原膜，植入骨移植材料，固定頰側膜釘，牽拉膠原膜測試其彈性，預留1到2枚膜釘的位置，填塞骨移植材料并推上牙槽嵴頂，最后膜釘進行固定。完全固定后，外襯膠原膜，進一步調動皮瓣，保證無張力一期關閉，采用水平褥式聯合單純間斷縫合嚴密關閉創口(圖1)。

A：翻瓣后見鼻腭神經；B：下頜外斜線取骨；C、D：Bio-oss骨顆粒與自體骨顆粒1∶1混合；E：制備滋養孔(箭頭示)；F：填塞骨移植材料；G：膜釘固定；H：雙層膜固定；I：縫合

1.5 患者隨訪

術后即刻拍攝CBCT，常規應用抗生素預防感染，局部應用漱口水一周保持創口清潔，并對患者進行正確的口腔衛生宣教，術后10～14 d拆除單純間斷縫線，2～3周拆除水平褥式縫線，檢查軟組織的愈合狀況，術后9個月拍攝CBCT，測量骨量情況。

1.6 測量評價

將12例患者的術前、術后即刻、術后9個月的CBCT數據應用6D Dental Planning Software進行頜骨重建，將術后即刻、術后9個月的頜骨模型分別導入術前的頜骨模型中(圖2)，軟件實現自動配準，檢查植骨以外區域的頜骨輪廓線及牙齒輪廓線是否完全配準，未配準的地方手動微調，完成擬合。共18個水平骨增量位點，分別測量距術前牙槽嵴頂中點垂直向距離1、3、5、7 mm截面處的牙槽骨寬度(圖3)。

A：黑色輪廓指示35術前頜骨范圍；B：藍色輪廓指示35術后即刻頜骨范圍；C：綠色輪廓指示35術后9個月頜骨范圍

A：35術前距術前牙槽嵴頂中點3 mm處牙槽骨寬度；B：35術后即刻距術前牙槽嵴頂中點3 mm處牙槽骨寬度；C：35術后9個月距術前牙槽嵴頂中點3 mm處牙槽骨寬度

1.7 統計學處理

SPSS 25.0軟件進行統計學分析，評估香腸技術的骨增量效果，距術前牙槽嵴頂中點1 mm、3 mm、5 mm、7 mm截面處測量的術前、術后即刻、術后9個月的牙槽骨寬度為定量資料，檢測方差齊性，正態分布，采用(均數±標準差)進行描述性分析，三組間結果兩兩比較采用單因素方差分析中的Bonferroni檢測方法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床評價

1、3、5、7 mm截面處術后9個月較術前牙槽骨寬度顯著增加，約2～4 mm，說明香腸技術可以顯著增加水平骨量且長期保持穩定。1、3、5 mm截面處術后9個月較術后即刻有顯著的吸收，為1.5～2.2 mm，說明香腸技術在術后9個月會產生較大的骨吸收，因此在行香腸技術水平骨增量時，需過量植骨。1 mm截面處術后9個月較術前水平向增量最少，可能由于近牙槽嵴頂骨移植材料易受軟組織牽拉移動影響，成骨空間相對不穩定，易產生骨吸收。7 mm截面處的術后9個月較術后即刻的骨吸收量無統計學差異，可能由于7 mm截面處距牙槽嵴頂較遠，骨移植材料易保持穩定，不易產生骨吸收，且7 mm截面處術前的骨量尚可，因此即使術后骨量有所增加，但差異性不顯著。應用香腸技術時近牙槽骨冠方的骨移植材料應遠多于近牙槽骨根方，以便后期獲得理想的成骨效果。

2.2 數據與統計分析

距牙槽嵴頂1 mm處術前骨寬度平均值為(3.67±0.87)mm、術后即刻為(8.07±1.99)mm、術后9個月為(5.93±1.54)mm,術后即刻較術前增加4.40 mm、術后9個月較術前增加2.26 mm、術后9個月較術后即刻吸收2.13 mm,骨寬度變化率均有統計學意義(F=36.83，P<0.05)。

距牙槽嵴頂3 mm處術前骨寬度平均值為(4.52±0.68)mm、術后即刻為(9.60±1.57)mm、術后9個月為(7.66±1.33)mm,術后即刻較術前增加5.07 mm、術后9個月較術前增加3.13 mm、術后9個月較術后即刻吸收1.94 mm，骨寬度變化率均有統計學意義(F=76.13，P<0.05)。

距牙槽嵴頂5 mm處術前骨寬度平均值為(6.16±1.35)mm、術后即刻為(11.08±1.41)mm、術后9個月為(9.33±1.43)mm,術后即刻較術前增加4.92 mm、術后9個月較術前增加3.17 mm、術后9個月較術后即刻吸收1.57 mm，骨寬度變化率均有統計學意義(F=57.29，P<0.05)。

距牙槽嵴頂7 mm處術前骨寬度平均值為(7.62±1.66)mm、術后即刻為(11.99±2.09)mm、術后9個月為(10.43±1.96)mm,術后即刻較術前增加4.38 mm、術后9個月較術前增加2.81 mm，骨寬度變化率均有統計學意義(F=24.10，P<0.05)；術后9個月較術后即刻吸收1.57 mm，無統計學意義(F=24.10，P=0.052)(表2)。

表2 不同截面的術前、術后即刻、術后9個月牙槽骨寬度Tab.2 Alveolar bone width of different sections preoperative, immediately after operation and 9 months of postoperative mm

3 典型病例

患者男，34歲，1年前左下后牙反復腫痛、溢膿，過度松動而無法保留拔除，未行活動義齒或固定義齒修復，因影響咀嚼要求種植修復。全身健康狀況良好，否認種植禁忌證?？趦葯z查見35缺失，缺牙區頰側輪廓凹陷，牙槽嵴呈刃狀，牙齦無潰瘍紅腫，鄰牙未見明顯傾斜，缺牙間隙的近遠中距離約7 mm，對頜牙未見明顯伸長，牙合齦高度約6 mm。全口衛生尚可。CBCT示：頰舌向寬度約3.4 mm，管嵴距約14.4 mm。予以香腸技術植骨并行種植修復，術后復查CBCT植骨及修復療效良好(圖4)。

A：35術前CBCT；B：35術后即刻CBCT；C：35術后9個月CBCT；D：35種植體植入；E：35種植修復后3個月

4 討 論

香腸技術是傳統GBR技術的改良，目的是改善骨移植材料穩定性較差的缺點。血管化是骨形成的先決條件，有利于更好的骨再生[17]，可吸收膠原膜表現出更好的生物相容性，允許穿入血管化并被吸收。因此臨床首選使用可吸收膜,香腸技術采用膜釘在舌/腭和前庭側來固定可吸收膠原膜[18]，一方面改善了軟組織易移動的缺點，另一方面為內部骨移植的穩定起到了支撐的作用，降低了骨移植材料塌陷的風險。骨移植材料采用了ABBM顆粒與自體骨顆粒1∶1混合。Zitzmann等對用ABBM顆粒填充并覆蓋可吸收膠原膜進行了組織學分析，結果表明，ABBM顆?？赡苁且环N適合于階段性局部骨增量的材料，作為一種附加的成骨成分，自體骨顆?？梢耘c骨替代品混合，以增加更多的成骨因子和有限數量的成骨細胞到增量部位[19]。與單純的自體骨相比，這種治療方式的潛在優勢是增加了接觸骨誘導生長因子和更大的骨傳導表面，后期能形成致密的骨網絡連接。而且自體骨顆粒與ABBM顆?；旌?，可以減少自體骨的獲取量，最后仍能達到目標水平骨增量的效果，還可以減少手術的并發癥。

香腸技術適用于刃狀牙槽嵴，較傳統GBR技術可以獲得更好的水平骨增量。但是臨床操作技術要求高，特別注意的是膜釘的位置以及置入順序，后牙區游離端缺失第1枚膜釘要放在最后一顆天然牙的遠中，通常在此區域存在牙槽嵴頂骨三角區；舌側放置2枚膜釘；然后固定遠中和近中頰側，在將骨移植材料推上牙槽嵴頂后，用1枚或2枚以上的膜釘進行固定。前牙區及后牙區非游離端缺失，先用膜釘固定舌側，再固定頰側，預留1到2枚膜釘的位置，在將骨移植材料推上牙槽嵴頂后，最后進行固定。使用可吸收膜只需充分利用其彈性，完全覆蓋植骨材料外2～3 mm即可，邊緣不接觸天然牙[20]，為保證骨移植材料的穩定性建議雙層膜固定，可延長膜吸收時間和對新骨起保護作用。對于骨移植材料，是否可在其中加入一些生長因子或者改變ABBM顆粒與自體骨顆?；旌媳壤?，以縮短成骨時間，促進成骨效果，有待我們進一步研究。軟組織管理也是香腸技術的關鍵，組織瓣需多個方向充分減張，翻瓣區域需超過膜齦聯合，超過骨缺損5～10 mm，最后必須保證無張力嚴密關閉創口，軟組織張力過大時推薦先采用水平褥式縫合拉攏頰舌側組織瓣，再進行間斷縫合關閉創口[21]。臨床經驗表明舌腭側及近牙槽嵴頂位置的膜釘后期必須取出，唇側深部位置的膜釘可視情況予以保留。

本研究結果表明：應用香腸技術后9個月較術前相比各個截面均可獲得較好的水平骨增量效果，植骨區存在顯著的骨吸收，需過量植骨，以便后期獲得理想的成骨效果。成骨空間的維持和骨移植材料的穩定對于香腸技術的成功至關重要?？梢钥闯?，應用香腸技術來治療刃狀牙槽嵴是成功的，再生骨在后期種植體植入后能提供良好的骨結合，目前為止本實驗所研究病例成骨后的牙槽骨寬度達到種植體植入的要求，所有種植體均成功植入，并且正常使用。綜上所述，香腸技術對于刃狀牙槽嵴有良好的水平增量效果，可為臨床決策提供參考。