顳下頜關節紊亂病關節盤與髁突改變的MRI表現及相關性研究現狀

段振芳，馬宇鋒,宋 琰

顳下頜關節紊亂病(temporomandibular disorder，TMD)是指累及顳下頜關節(temporal-mandibular joint，TMJ)和(或)咀嚼肌系統的，具有相關臨床癥狀如關節疼痛、面部疼痛、關節彈響、不規則下頜運動的疾病的總稱[1]，部分患者會出現耳鳴癥狀[2]。大約75%的患者表現出至少一種關節功能障礙的跡象[3]，這可能是關節內紊亂或退化引起的，最常見的關節內紊亂原因是髁突和關節盤之間的失衡。探究顳下頜關節紊亂病的病因和機制越來越成為科研熱點，研究關節盤和髁突的變化就是其中最重要的一步。髁突和關節盤一直是臨床醫生重點關注的解剖結構，有研究發現關節盤移位和髁突吸收可能導致青少年下頜骨不對稱生長[4]，并且在TMD的不同病變階段，髁突和關節盤呈現不同的特征。影像學評估可能是其中重要的一步，磁共振成像在口腔科具有廣泛的應用前景，MRI在顯示與評估TMD關節盤、髁突變化方面具有顯著的靈敏度與準確性[5]。本文就顳下頜關節紊亂病關節盤與髁突變化的MRI表現及其相關性做一系統性陳述，便于進一步探討顳下頜關節紊亂病的機制，并為顳下頜關節紊亂病的診斷與防治提供一定的方向。

1 MRI在顳下頜關節紊亂病中的應用價值

對于顳下頜關節的輔助影像檢查早在1910年就被提出，至今已有多種檢查被用于TMD的研究與診斷，美國牙科研究學會顳下頜關節紊亂病臨床指南中明確指出，影像學檢查在鑒別顳下頜關節紊亂病方面以及診斷TMD各類具體疾病中顯示了高度的特異性和敏感性[6]。

MRI不僅能顯示髁突等骨性結構，而且能顯示關節盤、雙板區等軟組織結構，還能顯示關節液等液體信號[7]，同時因其非侵入性、非電離輻射，被廣泛用于評估TMJ特征。MRI除了提供優秀的常規靜態圖像外，還能夠通過獲得多個連續的靜態圖像[8]來分析整個嘴部張開和閉合的動態過程中的關節盤位置和髁突偏移，對TMJ結構的多種生化特性進行定量和功能評估已經變得可行[9]。MRI被認為是檢查顳下頜關節盤-髁突關系紊亂及軟組織形態的金標準[10]。TMJ的常規磁共振成像通常用1.5 T或3.0 T掃描儀進行，常規采用快速自旋回波序列T1加權成像(T1 weighted imaging，T1WI)、T2加權成像(T2 weighted imaging，T2WI)和質子密度加權成像(proton density weighted imaging，PDWI)，顯示顳下頜關節的解剖和病理變化[11]。TMD的MRI評估序列主要包括PDWI及脂肪抑制T2WI，一般需行閉口位及張口位磁共振檢查[12]。MRI對于TMD的臨床診斷及疾病進展評估有重要意義[9，13]，關于顳下頜關節的各種磁共振成像特征之間的相關聯系也多見報道[14]。

2 TMD關節盤改變的MRI圖像

顳下頜關節盤是髁突與顳骨關節面之間的典型描述為雙凹形的纖維軟骨板，具有吸收震蕩、緩解關節內壓、維持TMJ運動穩定性的作用。正常關節盤在MRI的T1WI、T2WI和PDWI上均表現為低信號，在PDWI序列最為明顯，若在PDWI上表現為高信號則提示關節盤退變的可能[12]。TMD關節盤常見的也是學者們一直關注的MRI影像學變化是關節盤位置和形態的改變。關節盤移位是顳下頜關節紊亂病最令人擔憂的特征，關節盤移位被認為是導致TMJ內發生異常機械創傷/微創傷和繼發性炎癥性疾病的主要因素[15]。故有學者認為顳下頜關節盤移位會引起關節的疼痛、功能障礙和骨改變[16]。由于形態和功能之間有著密切的關系，關節盤位置和形態的改變被認為是顳下頜關節內部紊亂的一個重要特征，也是功能障礙的一個原因[2]，該病變的發生可能是增加顳下頜關節紊亂病臨床體征和癥狀風險的誘發因素[2，17]，若長期存在可能引發顳下頜關節的退行性疾病，如骨關節炎等。

2.1 TMD關節盤位置改變

TMD包括多種關節盤相關疾病，根據2014版國際顳下頜關節紊亂病分類[18]，關節疾病分為可復性關節盤移位、可復性關節盤移位伴絞鎖(簡稱關節盤絞鎖)、不可復性關節盤移位伴開口受限、不可復性關節盤移位無開口受限、退行性關節病和關節半脫位。

在MRI圖像中關節盤表現為相對低的信號強度，可以與周圍的軟組織區分開[7]，能明確地觀察到關節盤形態和位置的變化。有文獻表明，單側關節盤移位伴復位和單側關節盤移位不伴復位(14%)在顳下頜關節紊亂病分布中最常見，其次是雙側關節盤移位伴復位(9.6%)和雙側關節盤移位不伴復位(1.5%)[10]。磁共振成像研究表明，三分之一的無癥狀志愿者有輕度關節盤移位；有癥狀的患者關節盤移位非常普遍而且更嚴重，但也有20%的關節盤位置正常[19]。所以進一步研究TMD的病變機制以探討與臨床癥狀之間的關系是必要的，并且需要考慮一個重要的問題，關節盤的移位是何時發生的，有學者根據MRI圖像對關節盤位移的嚴重程度進行分級進而對早期顳下頜關節盤的移位方向特征進行分析，表明關節盤的前外側移位在早期關節盤移位中更為常見[20]，這與Amorim等[21]認為的關節盤前外側移位可能是關節盤前移位的第一病理階段一致。因此，更多的分層研究和更長的隨訪是必要的，確定TMD的早期磁共振成像特征，可以避免疾病發展到晚期或不可逆階段。

2.2 關節盤形態改變及與位置改變的相關性

關節盤的位置和形態之間存在顯著的相關性，通常情況下關節盤的形態為雙凹形黑色條帶影(常被描述為啞鈴形)，當關節發生病變，隨著關節盤的移位，關節發生結構改建以適應新的位置關系，關節盤發生拉伸、關節盤后帶增厚、彎曲及完全變形等變化[22]。故有研究者根據MRI影像學表現將關節盤形態分為雙凹型、雙平面型、雙凸型、半凸型或折疊型[23]。Amaral Rde等[24]對218側TMJ行MRI影像學檢查表明顳下頜關節可復性盤前移位與圓形、半凸形和雙凸形的關節盤形態之間有一定的相關性，顳下頜關節不可復性盤前移位多見折疊形關節盤；正常位置時，關節盤呈現雙平面和雙凹面形態，這與傳統認為的正常關節盤形態為雙凹形有異議，故有學者提出關節盤形態改變可能是一種適應性改變[25]。Giozet[26]研究表示，閉口位時無論是TMJ的右側還是左側，大多數有關節盤移位癥狀患者的關節盤都呈現出半凸或雙凸的形態，然而，在張口位時，關節盤恢復到它們最初的雙凹形態，只有一小部分保持半凸或雙平面，表明口腔的位置(張開或閉合)會影響關節盤的形態改變。Almǎan等[25]進一步分析了關節盤移位患者的關節盤長度和形態變化，MRI顯示關節盤發生移位時，關節盤后帶增厚。有學者認為繼發于關節盤移位的關節盤形態改變也被認為是TMJ內部紊亂的重要特征，最常見的變形開始于關節盤后帶的增厚和擴大[27]。然而在Giozet[26]的研究中，在閉口位時沒有明顯地觀察到關節盤長度的差異，隨著張口，患者關節盤的前帶、中間帶和后帶長度有增加的趨勢，這可能是由于病例人群的差異和疾病進展程度不同導致的。卓子昂等[28]認為關節盤在自然運動過程中有可能向前方移位、縮短，且關節盤前移位狀態無法自行恢復，并隨著病程進展逐漸加劇，關節盤前移距離逐漸增大，關節盤長度縮短，髁突高度下降。根據以上研究我們初步認為關節盤的形態與TMD疾病進展程度有關，關節盤的畸形改變反應了關節內紊亂的程度，關節盤前移位程度越大，發生嚴重形態改變的可能性越大，關節盤發生永久性移位，失去正常的雙凹形，髁突也難以復位。但關節盤的形變何時發生以及是否會停止和疾病持續時間是否影響關節盤形變的進展仍未有定論。最近，人們嘗試對健康志愿者和TMD患者的TMJ關節盤和關節盤后組織的MRI圖像T2值進行量化，并將關節盤T2值與其組織學膠原纖維排列相關聯，這有助于更深入地了解TMD的生理學和病理生理學，并為未來的研究奠定堅實的基礎[9]。

3 TMD髁突的改變

髁突與關節盤相鄰，是顳下頜關節的重要組成結構，也是下頜骨的生長中心之一，髁突在解剖學上有廣泛的變異，通常呈橢圓形，因此決定了兩個不明顯的極的長軸：內側極和外側極，其在關節窩中的位置與頜位、顳下頜關節的穩定性密切相關[29]，其在顳下頜關節紊亂病中的作用亦被學者們不斷探討。MRI對于髁突的評估通常采用基于斜矢狀位的PDWI及橫軸位脂肪抑制T2WI，T2WI可更好地顯示關節腔積液及髁突骨髓結構[30]。Yale等首次報道了不同形狀的下頜髁突[31]，他們根據上視圖將髁突分為三類，即凹型、凸型和平型，根據在顳下頜關節閉口矢狀位MRI成像可分為卵圓形、扁平形、鳥嘴型[32]。有研究顯示最常見的形狀是卵圓形(60%)，其次是鳥嘴形(29%)[33]。

關節盤移位可能導致髁突骨質改變，導致生活質量下降[34]。樊文萍等[30]對137例臨床診斷為顳下頜關節紊亂病的患者進行MRI掃描，表明關節盤位置正常者與關節盤前移者的髁突位置無明顯差異，而髁突形態多為扁平形髁突，尤其在正常關節盤和可復性盤前移位較為多見。有報道[35-36]稱扁平髁突與可復性關節盤前移位有關，表明這可能是疾病進展的最初變化；不可復性關節盤前移位的鳥嘴性髁突發生率顯著高于正常位置的關節盤。Santos[36]觀察到扁平形髁突更易患病，他們認為髁突的形態和關節盤的移位相關。但該結論存在一定的爭議，所以有研究者采用了更精確的測量方法，賀建軍等[37]在大體標本上測量髁突長軸約為19 mm。且多數研究表明正常位置組髁突長軸和短軸長度均顯著大于關節盤移位組，也表明髁突骨質改變與關節盤有關[30，38]。Guercio Monaco等[39]得到了相同的結果，并進一步分析得出在閉口位時，可復性和不可復性關節盤移位的髁突長軸長度并無明顯的統計學差異，髁突短軸長度有差異，后者的長度更短?？梢哉J為，隨著TMD疾病進展髁突發生了不同程度的骨質吸收，從正常關節盤位置發展到可復性盤前移位再到不可復性盤前移位，髁突位置逐漸變低，髁突長度縮短。

4 TMD髁突改變與關節盤移位的相關性

關節盤移位和TMJ髁突尺寸變化之間存在潛在的關系，有學者研究表明在矢狀位磁共振成像中，關節盤移位與關節盤形狀、尺寸和髁突位置的變化有關[25]，到底髁突尺寸改變的關節是導致關節盤移位的誘發因素，還是關節盤移位是導致髁突形態改變的原因，尚不清楚，但多數研究者較傾向于認同第二種結論[38]。

基于TMJ關節盤移位影響髁突形態的假設，有研究回顧性分析50名受試者的顳下頜關節MRI圖像，在閉口位時，關節盤位置和髁突尺寸、高度、髁突短軸長度之間沒有顯著相關性，關節盤的動態位置和髁突的高度之間沒有顯著的相關性，與髁突的長軸長度與髁突短軸長度有統計學意義的關聯，結果表明，關節盤的正常位置與不可復性盤前移位時的髁突長軸長度的改變有統計學意義，與可復性盤前移位和不可復性盤前移位的髁突短軸長度也有顯著相關性[39]。Seo等[40]研究認為關節盤移位會導致髁突形態改變，隨著關節盤移位程度的發展，髁突的尺寸有顯著改變，從正常關節盤位置到可復性關節盤移位再到不可復性關節盤移位，髁突長軸長度漸變短，不可復性關節盤移位的髁突高度低于可復性盤前移位。另有文獻表明髁突旋轉與關節盤移位之間有相關性，但由于病例數量局限結論仍待進一步探討[21]。綜上筆者認為髁突的解剖學變化與關節盤移位具有相關性，在開閉口運動中，關節盤在顳下頜關節的骨性結構之間的運動不僅與其形態和韌帶相關，而且與髁突的形狀、位置以及旋轉角度也有關系，關節盤的移位導致下頜骨髁突骨質的改變，關節盤發生移位的程度不同，髁突的尺寸也有顯著差異。加大對髁突骨質變化的研究，可以預防疾病向更嚴重的階段發展。

綜上所述，顳下頜關節盤-髁突的改變被認為是TMD的重要機制，但對其認識尚不完全清楚。多數學者認為關節盤的位置與形態的改變是TMJ內部紊亂的主要原因，TMD患者大多伴有關節盤前移、關節盤長度縮短、關節盤后帶增厚等MRI圖像改變。關節盤的移位也可能導致髁突的解剖學特征發生變化，如髁突高度變低、長度變短、角度旋轉等。而且現階段對于TMD各個階段的病變特征沒有準確的標準，尤其是最初階段，一旦TMD的最初癥狀變得明顯，疾病就應該得到適當的關注，進行早期干預可防止與關節盤-髁突改變相關的疾病進一步發展[41]，并避免其演變為更嚴重的病變。隨著技術的不斷進步，未來可以更全面準確地評估TMJ關節盤和髁突形態、測量尺寸和角度的改變及其關系，以更好地探究顳下頜關節紊亂病的病變機制和各個階段的影像學特征，了解TMD的自然進展，為患者提供最佳的預防與治療方法。